It is available online at https://doi.org/10.36253/979-12-215-0786-7
La sfida dell’assistenza territoriale. Un sistema sanitario in evoluzione11
1.1. Evoluzione della normativa italiana: prossimità e nuovi servizi11
1.2. Il DM 77/2022: cosa prevede la nuova riforma del PNRR13
Le analogie con il modello distrettuale in Toscana17
2.3. Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC)23
2.4. Centrale Operativa Territoriale24
2.5. Ospedali di Comunità (OdC)25
2.6. Il recepimento del DM 77/2022 in Toscana26
3.1. Arco temporale di riferimento dell’analisi32
3.2. Le caratteristiche territoriali delle Zone-distretto33
Case della Salute e MMG nelle Zone-distretto:
una proxy della struttura dei servizi offerti37
4.1. La spesa e la popolazione residente41
5.1. Avanzamento delle Zone-distretto in Toscana55
5.2. Indicatori di esito e di processo dell’assistenza territoriale57
Fin dalla riforma del 1992 e 1993, le politiche sanitarie italiane si basano sui due pilastri dell’Assistenza Ospedaliera, da un lato, e dell’Assistenza Territoriale, dall’altro. Questi sono stati a lungo considerati come ambiti separati, privi di una effettiva integrazione e, altrettanto di frequente, l’assistenza territoriale è stata vista come ancillare rispetto a quella ospedaliera. I macrotrend economici di finanza pubblica e sanitari degli ultimi decenni hanno tuttavia imposto di rivedere lo schema appena descritto. I limiti di spesa pubblica sempre più stringenti, l’invecchiamento della popolazione e la diffusione delle cronicità, lo sviluppo di nuove tecnologie nell’ambito dell’Information and Communication Technology (ICT), hanno di fatto contribuito a perseguire strade differenti nella configurazione dei servizi sanitari ereditati dal passato. I report della World Health Organization (2008, 2012, 2015) da quasi due decenni sottolineano l’importanza dell’home-care soprattutto per il trattamento della popolazione più anziana e per il benessere dei pazienti con cronicità importanti. Più recentemente, l’avvento della pandemia da Covid-19 ha accelerato la presa di coscienza di queste necessità ed evidenziato l’importanza che la medicina territoriale può rivestire nei sistemi sanitari regionali.
In questo contesto, come vedremo nelle sezioni successive, le Case della Salute rappresentano un modello promettente, in quanto ancora non interamente sviluppato, di assistenza integrata, che mira a fornire servizi sanitari e sociali in modo coordinato e capillare. Proprio per questo motivo, la loro importanza, in quanto fulcro dell’assistenza sanitaria territoriale, è stata di recente confermata con la riforma prevista dal PNRR e in particolare dal DM77/2022 che ne ha meglio specificato il ruolo e le funzioni, rinominandole Case della Comunità. Queste, così come le precorritrici Case della Salute, rappresentano la declinazione italiana dei Community Health Centers, introdotti inizialmente negli Stati Uniti e poi diffusi in molti altri contesti come in Canada (si vedano i Centres Local de Services Communautaires nel Quebec) e in Europa (ad esempio, i Buurtzorg in Olanda, il Municipal Care in Svezia o, in Gran Bretagna, i Primary Care Trust aboliti nel 2013 e sostituiti dagli attuali Integrated Care Systems) 1.
L’elemento cardine della riforma prevista dal PNRR risiede, infatti, nella capacità delle regioni di riorganizzare (o costituire ex-novo) un sistema di presidi e servizi, territorialmente diffusi, che vengono ricompresi nelle Case della Comunità. L’evoluzione di questo modello non nasce con il PNRR ma, a partire dalle poche esperienze regionali che hanno introdotto le Case della Salute, lo conferma come modello organizzativo diffuso a livello nazionale, capace di rispondere a una componente importante della domanda di servizi da parte della popolazione, garantendo standard precisi di servizio 2. La riforma si pone così l’obiettivo di potenziare l’assistenza territoriale, cercando anche di migliorare le performance soprattutto di quelle regioni che si trovano al momento più in difficoltà nel garantire un’adeguata assistenza sanitaria territoriale ai propri cittadini 3.
A partire dalle attuali Case della Salute in vista della loro trasformazione in Case della Comunità, questo report si propone di offrire una riflessione sull’assistenza territoriale in Italia alla luce della riforma prevista dal PNRR, focalizzando l’attenzione sul caso della Regione Toscana che ha da tempo adottato questo modello di assistenza territoriale. L’analisi del caso toscano può quindi rappresentare una esperienza interessante ed una base di riflessione riguardo a limiti e portata della riforma in atto, allo scopo di trarre degli spunti di indagine sul possibile impatto della riforma stessa e su eventuali indicazioni di policy utili per una sua migliore implementazione.
Il lavoro utilizza un approccio descrittivo che combina una lettura istituzionale dell’assistenza territoriale nell’ambito delle fonti normative esistenti con un’analisi empirica dei servizi distrettuali toscani, basata su dati amministrativi e indicatori territoriali e demografici. Questo approccio è rivolto a delineare un quadro, sia pur di massima, dell’assistenza territoriale toscana prima dell’attuazione della riforma sanitaria del PNRR, fornendo un interessante caso studio da cui partire per elaborare indicazioni più generali che potrebbero essere utili anche per altre realtà regionali.
Per affrontare tali temi, il lavoro è articolato in più sezioni. Il Capitolo 1 analizza l’evoluzione normativa dell’assistenza territoriale in Italia, con particolare attenzione alle innovazioni introdotte dal DM 77/2022 e alle modalità con cui queste sono state, fino ad ora, recepite a livello nazionale e regionale. Il Capitolo 2 approfondisce il caso toscano, descrivendo l’organizzazione delle Case della Salute e le analogie con il nuovo modello delle Case della Comunità, esaminando anche gli elementi peculiari della governance regionale. Il Capitolo 3 offre una fotografia di alcune caratteristiche demografiche e territoriali delle Zone-distretto della Toscana, prime indicazioni pur molto indirette dei fabbisogni assistenziali. Il Capitolo 4 presenta un’analisi quantitativa della distribuzione e dell’offerta di servizi territoriali nelle diverse aree, basata sui dati amministrativi disponibili durante la stesura del rapporto e aggiornati a febbraio 2025, mentre il capitolo 5 presenta un esame complessivo della performance distrettuale, costruendo un indice del grado di sviluppo e analizzando i servizi più direttamente collegati alla medicina territoriale attraverso indicatori di esito e di processo, in qualche misura come proxy di efficienza ed efficacia. Infine, il capitolo conclusivo sintetizza i principali risultati emersi dall’analisi e offre alcune indicazioni per l’implementazione della riforma del DM 77/2022, evidenziando opportunità e sfide per lo sviluppo futuro dell’assistenza territoriale italiana.
1Per una discussione della letteratura economica recente sui Community Care Centers si veda ad esempio Lippi Bruni et al. (2023). Per un’analisi del loro impatto per una riduzione degli accessi ospedalieri in Gran Bretagna si vedano Dolton e Pathania (2016) e Pinchbeck (2019).2Si veda Petretto (2024) per un’analisi di quanto previsto nel PNRR sulla struttura organizzativa della medicina territoriale.3Come è noto, il sistema sanitario nazionale si basa su un’articolazione decentrata a livello regionale e, nel tempo, l’offerta regionale si è sviluppata in maniera differenziata, sia come capacità di risposta alle esigenze dei cittadini, sia, anche a parità di efficienza ed efficacia, adottando modelli di governance differenti. Per valutarlo, viene monitorata la capacità di ciascuna regione di raggiungere i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ovvero il livello minimo di servizi che devono essere garantiti a tutti i cittadini italiani. A questo scopo, le diverse dimensioni ricomprese nei LEA sono misurate grazie agli indicatori presenti nel Nuovo Sistema di Garanzia relativi a tre macroaree: Area Prevenzione, Area Distrettuale e Area Ospedaliera (soprattutto dalle prime due provengono importanti indicazioni per l’ambito di nostro interesse). Gli ultimi dati disponibili (Ministero della Salute, 2024) confermano alcune tendenze, già in atto da diversi anni, che evidenziano una carenza nel raggiungimento delle soglie minime nelle Regioni del Sud. In particolare, mentre l’Assistenza Ospedaliera riesce, pur con grandi differenze, a raggiungere i livelli minimi in quasi tutto il Paese (se si esclude la Valle d’Aosta), le Aree Distrettuale e della Prevenzione, fronteggiano ancora grandi lacune per diverse regioni.
Un sistema sanitario in evoluzione
Prima del DM 77/2022 l’assistenza territoriale era caratterizzata da una frammentazione dei servizi e un’organizzazione non omogenea su tutto il territorio nazionale. Gli interventi normativi precedenti avevano sì posto le basi per una maggiore integrazione e organizzazione dell’assistenza territoriale, istituendo i Distretti sanitari già con il D.Lgs. 502/1992 e il D.Lgs. 517/1993, fino ad integrarli nella sfera sociale attraverso la L. 328/2000: Legge Quadro sui Servizi Sociali, che però aveva dato risultati eterogenei sul territorio.
Con la L. 189/2012 (la cd. Legge Balduzzi) è stato successivamente previsto un potenziamento della medicina territoriale attraverso la creazione di Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP). Le prime costituivano aggregazioni di medici di base con l’obiettivo di garantire continuità assistenziale e una presa in carico più efficiente, mentre le UCCP dovevano costituire strutture multi-professionali per la gestione delle patologie croniche e complesse, composte da medici, infermieri e altri professionisti sanitari. Nel tempo, le AFT hanno mostrato limiti di un approccio ancora troppo burocratico e poco centrato sul paziente, mentre l’implementazione delle UCCP è stata limitata a livello nazionale, con disparità significative tra regioni. Alcune regioni, come Emilia-Romagna, Veneto e Toscana, hanno implementato questi modelli in maniera più diffusa, mentre altre hanno mostrato ritardi.
Dal 2016, a livello centrale è stato adottato il Piano Nazionale delle Cronicità che ha rappresentato un’evoluzione della sanità territoriale poiché ha spostato l’attenzione dall’assistenza ospedaliera alla gestione proattiva e integrata delle malattie croniche sul territorio. Le patologie croniche come diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ipertensione e scompenso cardiaco rappresentano una delle principali sfide del Servizio Sanitario Nazionale, sia in termini di impatto sulla salute pubblica sia di sostenibilità economica. Il Piano ha cercato di superare il tradizionale approccio frammentato e «ospedale-centrico», puntando sul potenziamento dell’assistenza territoriale e sulla presa in carico integrata del paziente. Il Piano ha introdotto concetti innovativi, come la medicina d’iniziativa e l’assistenza personalizzata, promuovendo la collaborazione tra professionisti sanitari, sociali e caregiver. Tuttavia, la sua attuazione ha evidenziato la necessità di ulteriori investimenti e di una maggiore uniformità territoriale.
La necessità di gestire le cronicità in maniera integrata e territorialmente diffusa non nasce tuttavia con il Piano del 2016, ma può essere fatta risalire all’istituzione delle Case della Salute, che hanno avuto origine con la L. 296/2006, che introdusse il concetto di strutture territoriali integrate per migliorare l’assistenza sanitaria primaria e favorire la continuità assistenziale. Questo modello mirava a potenziare la collaborazione tra i diversi professionisti sanitari e a concentrare i servizi in un unico punto di accesso per i cittadini. Questo aspetto, come vedremo in seguito, rimarrà centrale anche nelle Case della Comunità, a cui si aggiungeranno componenti sociali.
Tra le esperienze pilota più significative si segnalano quelle di Emilia-Romagna e Toscana, regioni che hanno sviluppato reti di Case della Salute già nei primi anni successivi al 2006. In Emilia-Romagna, il modello è stato caratterizzato da una forte integrazione tra sanità e servizi sociali, mentre in Toscana si è puntato sulla creazione di distretti territoriali.
Il D. Lgs. 158/2012 ha ulteriormente rafforzato il ruolo delle Case della Salute, sottolineando l’importanza della prevenzione e della gestione delle cronicità. Questo decreto ha posto le basi per un modello organizzativo più strutturato, che ha però avuto uno sviluppo non uniforme, avendo lasciato ampio margine di adattamento alle singole regioni.
L’attuazione di questi modelli è stata fortemente influenzata dal contesto regionale. In Veneto, ad esempio, il Decreto ha contribuito ad un modello di organizzazione territoriale particolarmente diffuso. Le Case della Salute sono state potenziate attraverso il rafforzamento delle reti di medici di famiglia, pediatri e specialisti. Questa Regione ha adottato un approccio più marcato verso la medicina territoriale, con una forte integrazione tra i servizi sanitari di base e quelli specialistici. In Emilia-Romagna, invece, l’attenzione è stata rivolta maggiormente all’integrazione delle Case della Salute con i servizi ospedalieri: le Case della Salute, pur essendo strutture destinate alla cura primaria, svolgono in questo contesto anche un ruolo di coordinamento con i presidi ospedalieri, concentrandosi sul coordinamento del flusso di pazienti tra i diversi livelli di cura 1. In Toscana l’accento è stato posto sulla rete di servizi di comunità, particolarmente valorizzati nella strutturazione delle Società della Salute che per la loro configurazione istituzionale precedente al DM 77/2022, rappresentano un modello distintivo nell’organizzazione dell’erogazione dei servizi socio-sanitari 2.
Con il DM 77/2022, nell’ambito del PNRR, il modello delle Case della Salute è stato aggiornato e rinominato in Case della Comunità, con l’obiettivo di raggiungere una maggiore omogeneità nazionale. Gli standard definiti dalla normativa prevedono la creazione di 1.350 strutture su tutto il territorio nazionale, integrate in un modello hub-and-spoke, e con un forte focus sulla digitalizzazione e l’integrazione dei servizi di telemedicina. Questo passaggio rappresenta un’evoluzione significativa rispetto al modello del 2006, puntando su una gestione più centralizzata e standardizzata, ma con attenzione alle specificità locali.
Il DM 77/2022 prevede un investimento su tre ambiti differenti. Il primo è relativo alle Case della Comunità (evoluzione delle Case della Salute) che dovranno servire da punto di riferimento per l’accesso alle cure primarie insieme al medico di base. In tutto si stabilisce la creazione di 1.350 strutture, suddivise in hub e spoke. L’hub costituirebbe la struttura principale e dovrebbe coprire un bacino di 40.000 – 50.000 abitanti. Sono previsti degli standard per il personale, in particolare, 7-11 infermieri, 1 assistente sociale e 5-8 operatori di supporto. Gli spoke, invece, saranno le strutture capillari all’interno delle quali sarà possibile lo sviluppo dell’attività di gruppo per Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS). Il secondo ambito riguarda la creazione di 434 Ospedali di Comunità, piccole strutture dotate di almeno 20 posti letto per gestire i ricoveri non gravi. Ogni ospedale dovrebbe coprire un bacino di 100.000 abitanti ed anche in questo caso sono previsti degli standard per il personale: 7-9 infermieri (di cui 1 Coordinatore infermieristico), 4-6 Operatori Sociosanitari, 1-2 personale sanitario con funzioni riabilitative, 1 medico x 4.5 ore al giorno, 6 giorni su 7. Il terzo ambito d’investimento riguarda l’assistenza domiciliare integrata e fissa come obiettivo il raggiungimento del 10% della popolazione over 65 presa in carico da raggiungere progressivamente. Si prevede l’inserimento di nuove figure professionali quali l’infermiere di famiglia (ogni 3.000 abitanti) e l’unità di continuità assistenziale (1 medico e un infermiere ogni 100.000 abitanti), insieme alla creazione delle Centrali Operative Territoriali (COT), nuove strutture che dovrebbero facilitare la gestione e l’organizzazione delle prese in carico. Inoltre, si prevede l’integrazione del servizio sanitario con forme di telemedicina, particolarmente utili in situazioni in cui il domicilio del paziente risulta difficilmente raggiungibile. Rispetto agli obiettivi del decreto, la situazione attuale risulta molto arretrata. Basti pensare che le strutture già presenti sul territorio coprono circa un terzo di quelle che il decreto prevede di attivare. Dal lato del finanziamento, per la riforma, è previsto lo stanziamento di 7 miliardi provenienti dall’Unione Europea, più 500 milioni di fondo complementare stanziati dallo Stato. Il criterio di ripartizione segue quello adottato per l’accesso delle regioni al Fondo Sanitario Nazionale, con il vincolo di destinare il 40% delle risorse al Mezzogiorno.
Emergono tuttavia, alcune preoccupazioni relative all’efficacia della riforma e a una sua corretta implementazione tanto in fase di avvio che di gestione. In primo luogo, una criticità già segnalata da più esperti ed analisti riguarda l’adeguatezza del finanziamento a regime, soprattutto con riferimento alle risorse stanziate per reperire il personale sanitario necessario ad attivare le nuove strutture. Infatti, il cospicuo finanziamento PNRR è destinato alla componente infrastrutturale. Inoltre, sul fronte delle dotazioni organiche e delle competenze, oltre alla già conosciuta carenza di personale infermieristico, secondo Agenas (2025) anche il numero di medici, sebbene generalmente in linea con il fabbisogno nazionale, risulta sottodimensionato per alcune specializzazioni, compresa quella del medico di base. Senza considerare che l’età media elevata del personale (55 anni) comporterà a breve un elevato numero di pensionamenti che dovranno essere adeguatamente sostituiti da nuove assunzioni. Da sottolineare anche la nuova tendenza dei medici a preferire il lavoro nel settore privato, come in parte dimostrato dal recente aumento delle loro dimissioni dal Sistema Sanitario Nazionale (GIMBE, 2024). Una seconda preoccupazione, sul piano organizzativo, riguarda la mancata definizione del ruolo che avranno i MMG all’interno del nuovo sistema. Le nuove e più impegnative mansioni potrebbero richiedere un rapporto di lavoro meno generico di quello svolto da liberi professionisti come gli attuali MMG, arrivando, come sostengono alcuni, ad una reinternalizzazione dei MMG nelle AUSL. Sarebbe inoltre necessario prevedere una modifica al percorso formativo della figura professionale in modo da dotarla delle competenze necessarie per ampliare l’offerta delle prestazioni erogabili come richiesto dall’assistenza territoriale. Un ulteriore aspetto critico è quello delle disparità territoriali. Le Regioni all’alba della Riforma non partono né dallo stesso modello organizzativo, né dalle stesse dotazioni infrastrutturali e sarà necessario un attento monitoraggio da parte del governo centrale affinché, sia le Regioni che fino ad ora sono riuscite a offrire servizi ad elevata specializzazione ai propri cittadini non arretrino nella propria efficacia mentre ristrutturano il modello organizzativo della sanità territoriale, sia Regioni strutturalmente più fragili siano in grado di rispondere tempestivamente alla sfida lanciata dal DM 77/2022. Come vedremo nei prossimi paragrafi, la conoscenza del territorio e le comunità che lo abitano sono il punto cruciale dell’intero impianto della riforma, e la capacità di ciascuna Regione di porsi come interlocutore privilegiato nell’implementazione di nuove strategie diventa cruciale, ma va debitamente supportata anche dal livello governativo. Infine, un’ultima riflessione andrebbe fatta rispetto alla presenza del privato in sanità: troppo spesso si discute di modelli ibridi in maniera dogmatica, confondendo offerta privata e privato convenzionato, assimilando imprese multinazionali con il ruolo del Terzo Settore che, nel territorio, è esso stesso espressione della comunità di riferimento.
1Per l’Emilia-Romagna, ad esempio, Lippi Bruni et al. (2023) e Nobilio et al. (2020) mostrano l’impatto positivo delle Case della Salute sulla riduzione degli accessi impropri ai pronto soccorso.2Per analisi che monitorano la situazione delle Case della Salute in Toscana, si vedano, ad esempio, Barsanti et al. (2016), Barsanti et al. (2017), Francesconi et al. (2023a, 2023b), Rizzo et al. (2025).
Come sottolineato fin dall’inizio di questo rapporto, la Toscana è stata tra le prime Regioni a cercare di sviluppare modelli alternativi di sanità territoriale. Non è ovviamente scontato il modello di valutazione e verifica delle performance dei modelli applicati e non esiste un unico indicatore che descriva l’efficacia e l’efficienza dell’assistenza sanitaria territoriale. Ciononostante, prendendo a riferimento sia Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana 1 patrocinato dalla stessa Regione, sia i dati di monitoraggio pubblicati da Agenas 2, possiamo inquadrare il contesto regionale, basandoci sulle performance delle tre AUSL e delle rispettive tre Aree Vaste 3 in diversi ambiti della sanità regionale.
Il primo dato, che appare evidente nel confronto nazionale, è che le tre AUSL (tutte inserite nel cluster delle «grandi Aziende Sanitarie» avendo una popolazione di riferimento superiore ai 700.000 abitanti) si collocano nell’assistenza distrettuale entro le prime 10 posizioni, con la AUSL Toscana Nord-Ovest al primo posto in Italia (dato 2023).
Questi buoni risultati relativi non rispondono ovviamente agli obiettivi della recente riforma, ma fanno riferimento ad obiettivi stabiliti in passato. Ad oggi, infatti, è ancora presente una certa distanza tra gli indicatori di realizzazione della riforma e la dotazione presente in Regione Toscana: come vediamo nella Tabella 1, gli obiettivi legati al PNRR per l’assistenza territoriale, infatti, sembrerebbero ancora lontani da realizzare, almeno dal punto di vista infrastrutturale.
Tabella 1 – Distribuzione delle principali strutture dell’assistenza territoriale nelle AUSL toscane, 2023.
Fonte: Dati Agenas 2023.
Lo iato che sembra profilarsi tra un hardware ancora in costruzione e le buone performance rilevate dal sistema di monitoraggio, risiede in primo luogo nella scelta tempestiva di adottare questo modello, e alle conseguenti di scelte organizzative verso cui sono state indirizzate le AUSL negli anni precedenti la riforma. Le specifiche di queste scelte sono l’oggetto di questo paragrafo e rappresentano il risultato delle sperimentazioni avviate sulla base della normativa precedente il DM 77/2022 (Betti, 2023), che ha consentito alla Regione di svolgere il ruolo di vero e proprio laboratorio, costruendo non tanto infrastrutture edili e tecnologiche (per le quali sarebbe stato indispensabile un finanziamento straordinario da parte del governo centrale) quanto soluzioni organizzative mirate.
Le tre AUSL toscane registrano risultati nella sanità territoriale al pari delle regioni top-performer europee, come ad esempio nella percentuale del numero di assistiti over 65 in assistenza domiciliare sul totale della popolazione over 65. L’obiettivo del PNRR su questo indicatore era di raggiungere il 10% e ad oggi le tre AUSL raggiungono il 12% (Toscana centro), l’11,47% (Toscana Nord-Ovest), l’11,45% (Toscana Sud-Est) (Appendice - Figura 19).
Altro elemento particolarmente positivo nella gestione regionale è la possibilità di trattamento sanitario residenziale o semi-residenziale per le persone con più di 75 anni: in tutte e tre le AUSL si registrano percentuali superiori al 50% (Appendice - Figura 20).
Infine, per sottolineare anche l’importanza della presa in carico delle cronicità è possibile vedere come il tasso di ospedalizzazione per complicazioni da diabete sia tra i più bassi d’Italia per tutte le tre Asl (Appendice - Figura 21), come nel caso di complicazioni per BPCO la AUSL Toscana Nord-Ovest registri uno dei tassi più bassi (Appendice - Figura 22), e come Toscana Nord-Ovest e Toscana Centro abbiano tra i valori più bassi di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (Appendice - Figura 23).
Questo coniugare la nuova standardizzazione con scelte che integrano le specificità territoriali non è né scontato né un passaggio lineare, e in Toscana, come in Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia e in Trentino, è stato favorito proprio dalle sperimentazioni precedenti, che andavano verso modelli non troppo differenti e legati alle Case della Salute.
Altre Regioni stanno invece compiendo sforzi molto maggiori nell’adeguare il nuovo modello alla propria capacità organizzativa, o perché, come la Lombardia, avevano centrato il proprio modello e le risorse disponibili sul trattamento degli acuti (trapianti, cardiochirurgia, neurochirurgia ecc.), o perché avevano scelto di non istituire Case della Salute, come in Campania.
In particolare, i 5 aspetti principali per i quali il sistema sanitario toscano presenta delle somiglianze con il DM 77/2022 si sostanziano i) nella presenza di un’architettura multilivello dove sono individuati inizialmente i distretti sanitari, poi le Zone-distretto, ii) nelle Case della Comunità prima denominate Case della Salute e organizzate attraverso le Società della Salute; iii) nella previsione della figura dell’Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC); iv) nella realizzazione delle Centrali Operative Territoriali; v) negli Ospedali di Comunità. Per ciascuno degli aspetti elencati identificheremo nei prossimi punti del paragrafo analogie e differenze fra la neo-riforma e ciò che era già presente in Toscana.
Le Casa della Comunità vengono definite dal DM 77/2022 come «il luogo fisico, di prossimità e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di salute che richiedono assistenza sanitaria e sociosanitaria a valenza sanitaria, nonché i necessari collegamenti con i servizi sociali per gli interventi socioassistenziali. Si tratta di una struttura facilmente riconoscibile, accessibile e raggiungibile dalla popolazione di riferimento». In particolare, esse rappresentano un luogo privilegiato nel quale poter realizzare l’integrazione dei servizi sanitari e sociali tramite un approccio orizzontale e trasversale dei bisogni, favorendo un’azione coordinata tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri, professionisti della salute e assistenti sociali. In questo modo, si prospetta la creazione di una struttura unificata (Punto di Accesso Unico) che possa diventare il punto di riferimento per i cittadini che vogliono entrare in contatto con il sistema di assistenza sociosanitaria. Si prevede la creazione di una rete strutturale del tipo hub-and-spoke: per ogni Casa hub è previsto il reclutamento di 7-11 infermieri, 1 assistente sociale e 5-8 unità di personale di supporto. A questo riguardo, già precedentemente, prima con la l. 296/2006 poi con il D. L. 158/2012, sul territorio nazionale erano state previste forme di riorganizzazione territoriale facoltative finalizzate a favorire processi di integrazione di professionisti e servizi attorno ad un presidio fisico. La Toscana, insieme all’Emilia-Romagna, rappresenta una delle esperienze più significative in quest’ambito. La Casa della Salute, come era stata denominata in precedenza, rappresenta infatti il luogo dove i cittadini possono accedere alle prestazioni sanitarie di base offerte dal Servizio Sanitario Regionale (SSR). Le funzioni e l’organizzazione della struttura sono definite in maniera molto simile alle Case della Comunità, in quanto si prevede la presenza di un team multidisciplinare, composto dai vari professionisti del settore. Già presente dal 2012, il modello Casa della Salute è stato più volte citato nel PSSIR 2018-2020, il quale sottolinea la necessità di applicazione e diffusione su tutto il territorio regionale. La L.R. 29/2019 definisce la CdS come struttura polivalente che opera nell’ambito della Zona Distretto, facente parte integrante dell’organizzazione del sistema sanitario regionale. Con la D.G.R.T. 770/2020, infine, vengono riconosciuti ritardi d’implementazione e viene perciò definito l’atto d’indirizzo con il quale si prevede la realizzazione di almeno una Casa della Salute per Zona Distretto entro la fine dell’anno e l’istituzione di una CdS per ogni Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) entro la fine del 2021. È importante notare in questo ambito un passaggio fondamentale nella governance toscana, dove i Distretti Sanitari sono articolazioni territoriali delle Aziende USL, definite dalla L.R. 40/2005, e convivono insieme alle Società della Salute (SdS)4 che sono forme consortili che integrano le competenze nelle Zone-Distretto, convogliando nella governance socio-sanitaria i Comuni e le Aziende USL, con l’obiettivo di garantire una gestione unitaria e integrata dei servizi sanitari e sociali. Le Zone-Distretto definiscono i bisogni assistenziali della popolazione, le SdS (laddove presenti) pianificano i servizi integrati di risposta ai bisogni, e le Case della Salute rappresentano i luoghi fisici di erogazione dei servizi programmati dalla Zona-Distretto o dalla SdS.
Le Società della Salute rappresentano un unicum toscano nel panorama nazionale, e sono l’ente gestore che di fatto dovrebbe raccordare i servizi socio-sanitari-assistenziali all’interno delle Zone-distretto. Come abbiamo visto, sono consorzi a cui aderiscono la ASL di riferimento e i Comuni del Distretto. Le SdS non sono presenti ad oggi su tutto il territorio (mancano le province di Arezzo e di Lucca e le colline dell’Albegna, il Comune di Livorno) e, dove presenti, hanno assunto configurazioni differenti.
Il finanziamento delle Sds e dei servizi da esse erogati avviene principalmente attraverso i) le risorse del Fondo sociale regionale assegnate dalla Regione Toscana alle Società della Salute per l’erogazione delle attività/servizi socio-assistenziali; ii) le risorse del Fondo per la non autosufficienza assegnate dalla Regione Toscana alle Aziende USL con vincolo di destinazione alle Società della Salute per la realizzazione di attività/servizi socio-sanitari relative alle aree della non autosufficienza e della disabilità; c) le risorse dei bilanci comunali attraverso le quali i Comuni consorziati finanziano le attività/servizi socio-assistenziali e quelli socio-sanitari relativi alle aree della non autosufficienza e della disabilità; d) le risorse del Fondo sanitario regionale attraverso le quali l’Azienda USL finanzia le attività/servizi socio-sanitari relativi alle aree della non autosufficienza e della disabilità (quota delle risorse del Fondo ordinario di gestione di cui all’art. 25, comma 1, lettera a), della L.R. 40/2015, e ss.mm.ii.); e) le risorse derivanti dall’applicazione di sistemi di compartecipazione dell’utenza alla spesa per le attività/servizi di cui all’art. 2.
Figura 1 – Zone-distretto e Società della Salute.
Questo fa emergere come l’omogeneità della capacità di spesa per servizi dei singoli comuni appartenenti al consorzio, così come la domanda dei servizi socio-assistenziali nei comuni possano essere elementi che, se non omogenei, tendano a creare frizioni nella gestione dei servizi. Le Sds esistono in Regione Toscana dal 2008 5 e ciclicamente si sono ravvisati problemi di tipo burocratico-amministrativo nel loro funzionamento, oltre che essere il centro di un dibattito politico molto acceso. Nel 2013 la Sds Casentino è stata chiusa, nel 2014 la Sds Fiorentina Sud-Est è stata chiusa per poi essere riaperta in piena pandemia, e ad essa si è associato il Comune di Fiesole, prima partecipante del consorzio nella Sds fiorentina Nord-Ovest. Infine, ad inizio 2025, ha avuto luogo il recesso del Comune di Pisa dalla SdS Pisana.
I casi appena enunciati, di fatto, mettono in luce due aspetti importanti che, sia pur in maniera indiretta, possono determinare il successo delle Case della comunità in Toscana. Le SdS, infatti, sono lo strumento preposto alla gestione dell’integrazione socio-sanitaria, senza la quale le CdC rimarrebbero dei poliambulatori. Tuttavia, l’integrazione tra più soggetti rimane una sfida non indifferente sia per l’ampliamento burocratico che un soggetto terzo (rispetto a Comuni e AUSL) naturalmente comporta, sia perché la messa in condivisione di risorse, per essere sostenibile, richiede nella maggior parte dei casi che i partner siano «omogenei» nella capacità contributiva e nella domanda di prestazioni. Laddove queste dimensioni dovessero essere troppo distanti potrebbero ingenerarsi squilibri nel partenariato, fino a metterlo in discussione.
I casi del Comune di Fiesole e del Comune di Pisa, pur non essendo rappresentativi di tendenze, mostrano come a «distaccarsi dal partenariato» siano Comuni che hanno un reddito pro-capite e una configurazione dissimile dagli altri membri del Consorzio: nel caso di Fiesole, emerge la differenza tra il borgo residenziale e turistico e le città con insediamenti industriali, come è evidente che il Comune capoluogo di Provincia ha una configurazione e una capacità di spesa dissimile dagli altri comuni della cintura.
Il DM 77/2022 prevede il reclutamento dell’infermiere di famiglia o comunità all’interno delle nuove strutture per l’assistenza territoriale. La figura è stata in realtà già introdotta dal D.L. 34/2020 in un’ottica di potenziamento della presa in carico sul territorio dei soggetti affetti da Covid. Si tratta di un professionista con un forte orientamento alla gestione proattiva della salute, che svolge principalmente attività di promozione, prevenzione e monitoraggio dei percorsi di presa in carico e continuità assistenziale. Una figura molto simile era stata già introdotta in Toscana con la D.G.R.T. 597/2018. In questo caso, l’infermiere di Famiglia e Comunità aveva compiti molto simili, finalizzati anche in questo caso alla gestione dei processi infermieristici in ambito familiare, alla promozione di un tipo di assistenza preventiva, riabilitativa e curativa con particolare attenzione alle cronicità. Viene sottolineato inoltre il legame di questa figura professionale con gli altri cambiamenti organizzativi in atto quali la costituzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), l’implementazione del modello CdS e la costituzione delle Agenzie di Continuità Ospedale-Territorio che tratteremo nel successivo paragrafo. Sono diverse le esperienze di progetti sperimentali in questo ambito, ma sono ancora scarse le evidenze empiriche che possano consentire una lettura dell’efficacia di questa figura. Alcuni studi preliminari (Falco et al, 2022; Malucchi et al., 2023) fanno propendere per una reale efficacia nel trattamento dell’infermiere di famiglia o comunità rispetto agli esiti sulle persone assistite, anche se è ancora limitata l’evidenza per conclusioni definitive.
Le COT saranno, invece, delle strutture territoriali a livello distrettuale che dovranno garantire la continuità, l’accessibilità e l’integrazione delle prestazioni 7 giorni su 7. In particolare, esse dovranno coordinare la presa in carico dei pazienti e l’ottimizzazione degli interventi, nonché del tracciamento e del monitoraggio delle transizioni tra luoghi di cura e livelli clinico-assistenziali. Infine, dovranno fornire supporto informativo e logistico ai professionisti e gestire i dati sulla salute. Il decreto prevede il reclutamento di 1 coordinatore infermieristico, 3-5 infermieri e 1-2 unità di personale di supporto per ogni struttura.
Anche in questo caso, la Toscana aveva già precedentemente affrontato questo aspetto organizzativo, pur con soluzioni parziali e non omogenee sul territorio regionale. La D.G.R.T. 1010/2008 introduceva infatti i modelli della discharge room (sperimentato in particolare nell’AOU Senese) e dell’agenzia per la continuità ospedale-territorio (ACOT). A causa di uno sviluppo disomogeneo la giunta regionale è nuovamente intervenuta sulla questione (D.G.R.T. 679/2016) con l’obiettivo di costituire un’ACOT in ogni Zona-distretto (ZD). Quest’ultima è ad oggi presente in ciascun stabilimento ospedaliero, fa capo alla ZD ed opera attraverso una équipe multiprofessionale composta da infermieri, medici di comunità, assistenti sociali e fisioterapisti. Essa rappresenta lo strumento attraverso il quale si gestiscono le dimissioni ospedaliere con particolare riferimento alle fragilità (cronicità, condizioni di residenzialità, etc.). In questo senso diventerà cruciale l’integrazione tra ACOT e COT, per garantire la continuità assistenziale: le ACOT, infatti, si occupano del raccordo ospedale-territorio, mentre le COT gestiscono l’erogazione dei servizi territoriali.
Tabella 2 – Principali differenze fra Centrale operativa territoriale e Agenzia Continuità Ospedale-Territorio.
Innanzitutto, è bene chiarire che gli OdC non sono mini-ospedali situati in zone periferiche. Regione Toscana (e anche altre Regioni) già nel 2015, nell’ambito delle politiche nazionali di spending review, aveva mirato a ridurre gli ospedali di piccole dimensioni riconvertendoli il più delle volte in presidi di cure intermedie. A onor del vero, parte della letteratura internazionale sui piccoli ospedali periferici, non solo ne sottolinea la difficile sostenibilità economica, ma (ancora più rilevante) solleva dubbi rispetto agli standard di efficacia e di sicurezza all’interno degli ospedali 6. Dal Decreto del Ministero della Salute n. 70/2015, viene considerato come OdC (Art 10 c.1):
una struttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN; la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Prende in carico pazienti che necessitano di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare) e/o di sorveglianza infermieristica continuativa. La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni. L’accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso. L’assistenza sarà garantita sulle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all’assistenza, dai MMG, dai PLS e dai medici di continuità assistenziale.7
Nelle cure intermedie rientrano quindi anche gli hospice che, in alcuni casi, possono svolgere una funzione di supporto sociale laddove il contesto familiare non sia in grado di prendersi cura del paziente. Si tratta di un trait d’union tra il trattamento ospedaliero delle acuzie e il rientro al domicilio, oppure dal domicilio ad un setting di sorveglianza sanitaria più stringente nel caso di complicazione di pazienti cronici. In alcuni casi sono collocati in ex-strutture ospedaliere periferiche, in altri casi possono essere contigui alle CdC, in altri ancora potranno nascere direttamente come padiglione dedicato di fianco alle strutture ospedaliere per acuti. Il DM specifica anche quali sono gli standard a cui deve fare riferimento:
Standard strutturali: Il numero di posti letto è di norma compreso tra 15 e 20, con possibilità di estensione fino a due moduli, con 15-20 posti ciascuno. Gli OdC possono prevedere ambienti protetti, con posti dedicati a pazienti pediatrici, oppure per pazienti con demenza o con disturbi comportamentali.Standard di personale: un OdC di 20 posti letto dovrebbe avere una dotazione di 7-9 infermieri (di cui 1 coordinatore infermieristico), 4-6 operatori sociosanitari (OSS), 1-2 unità di personale con funzioni riabilitative e un medico.Standard assistenza medica: L’assistenza medica è assicurata dai medici incaricati che, nel turno diurno (8-20) deve essere garantita per 4,5 ore al giorno 6 giorni su 7 mentre nel turno notturno (20-8) e diurno festivo e prefestivo in forma di pronta disponibilità, anche organizzata per più strutture dello stesso territorio. L’assistenza medica notturna è garantita anche da Medici della Continuità Assistenziale, in rapporto a specifici accordi locali, oppure da medici operanti nella struttura. L’assistenza infermieristica è garantita 24 ore al giorno, 7 giorni su 7.
Indipendentemente dall’ubicazione delle strutture, per quanto riguarda la gestione delle attività, essa è in capo all’organizzazione distrettuale e/o territoriale delle aziende sanitarie e deve essere basata su un approccio multidisciplinare, multiprofessionale ed interprofessionale, in cui vengono assicurate collaborazione ed integrazione delle diverse competenze.
Come emerge dal Rapporto Oasi 2022 (CERGAS Bocconi, 2022), la Toscana al termine della riforma (pur con investimenti in costruzioni ex novo e riconversioni di strutture) passerà dai 23 OdC mappati pre-riforma a 24 post riforma, quindi mantenendo sostanzialmente la copertura attuale sia pure in strutture maggiormente adeguate.
Il DM 77/2022 definisce il distretto socio-sanitario come unità organizzativo-funzionale principale delle ASL sul territorio e si prevede che ne sia costituito uno ogni 100.000 abitanti. Il distretto sanitario era già presente nella normativa nazionale alla vigilia della riforma: la novità introdotta dal decreto risiede non tanto nella definizione, quanto nella rinnovata centralità del distretto nella gestione territoriale con il compito di garantire l’assistenza primaria, la continuità assistenziale e l’integrazione fra servizi sanitari e sociosanitari. I distretti sanitari in Toscana si sono evoluti con un approccio fortemente integrato e personalizzato, enfatizzando la collaborazione tra sanitario e sociale. Il DM 77/2022, invece, sembrerebbe mirare ad una maggiore standardizzazione dell’assistenza territoriale a livello nazionale, introducendo criteri più rigidi per garantire uniformità e maggiore accesso ai servizi di prossimità in tutto il paese. In Toscana, con la L.R. 84/2015 il SSR aveva già previsto una riorganizzazione dell’assetto istituzionale e organizzativo in linea con quanto indica il nuovo decreto. Nel dettaglio: (a) sono state ridotte le Aziende Sanitarie Locali, passate da 12 a 3, potenziando, di fatto, la programmazione di Area Vasta; (b) i distretti sanitari sono stati rafforzati come articolazioni territoriali delle AUSL, con maggiore autonomia nella pianificazione e gestione dei servizi socio-sanitari, e (c) sono state introdotte le Zone-distretto, che uniscono i distretti sanitari con le Società della Salute per favorire l’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, soprattutto per la gestione della cronicità, della disabilità e della non autosufficienza. Tra il 2018 e il 2020 è stato introdotto il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale (PSSIR) 2018-2020, che ha rafforzato il ruolo dei distretti come centri di coordinamento per l’assistenza territoriale e la continuità delle cure, in cui i distretti sono stati identificati come gli snodi principali per l’erogazione di servizi territoriali, integrando le Case della Salute, le cure domiciliari, i servizi ambulatoriali e specialistici. Con la L.R. 11/2017 anche le zone distretto sono state ridotte in un’ottica di bilanciamento rispetto alla riduzione delle ASL (da 34 sono passate a 26), mentre la L.R. 75/2020 ha introdotto ulteriori misure di potenziamento per i distretti, enfatizzando la necessità di garantire la prossimità delle cure e l’accesso ai servizi territoriali, e ha rafforzato il ruolo dei distretti nella gestione delle emergenze sanitarie (come il COVID-19), promuovendo modelli di assistenza territoriale flessibili e innovativi.
Il primo atto di indirizzo per il recepimento del DM 77/2022 risiede nella risoluzione n. 184 approvata nella seduta del Consiglio regionale del 15 giugno 2022, avente ad oggetto gli «Indirizzi in merito ai principali obiettivi delle politiche per la salute della Toscana a seguito della consultazione pubblica degli Stati generali della Salute», mentre il primo atto normativo mirante ad integrare il DM 77/2022 nella normativa regionale avviene in Toscana con la D.G.R.T. 1508/2022 «La programmazione dell’assistenza territoriale in Toscana in attuazione del decreto del Ministero della salute 23 maggio 2022, n. 77» che evidenzia come al centro dell’intera programmazione regionale debbano essere ricompresi, oltre alla Regione, le Aziende sanitarie, le Zone-distretto, i Comuni e loro forme associative e consortili, e dove si evidenzia il coinvolgimento importante degli enti del terzo settore, con l’utilizzo degli strumenti della co-programmazione e della co-progettazione, così come identificati nel nuovo TU del Terzo Settore (2017). Quest’ultimo, in Regione Toscana, riveste infatti un ruolo di primo piano nella risposta territoriale primariamente sull’organizzazione dei trasporti (sia quelli legati all’emergenza-urgenza, sia quelli integrati nelle centrali di secondo livello per le dimissioni e i trasferimenti ospedalieri, che per i servizi di trasporto di cura legati alle fragilità socio-economiche), ma anche al sistema delle cure palliative, dell’assistenza domiciliare oncologica, ecc.
La programmazione regionale ha già definito, con delibera di Giunta regionale n. 1508/2022, le caratteristiche organizzative ed operative ed anche le specifiche funzionali delle COT che si sono costituite in Toscana nei mesi di settembre 2024 (Toscana Centro), ottobre 2024 (Toscana Sud-Est) e novembre 2024 (Toscana Nord-Ovest). È prevista l’istituzione della COT articolata su due livelli: COT aziendale e COT zonale. La funzione operativa della COT zonale è quella di organizzare e coordinare la transizione delle persone residenti nella Zona-distretto tra i diversi setting assistenziali e i diversi livelli organizzativi del sistema sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale, gestendo i movimenti di ingresso e uscita territorio-ospedale, ospedale-territorio, territorio-territorio. È operativa 12h al giorno, 6 giorni su 7 ed è strettamente interconnessa con la COT aziendale. La COT aziendale è una delle COT zonali, operativa 7 giorni su 7 e su 24h, cui è affidata anche la funzione di garantire la continuità operativa del sistema zonale delle COT durante il loro orario di chiusura. Di fondamentale importanza che le COT, sia zonali che aziendale, possano usufruire di un sistema informativo condiviso e interconnesso con la Centrale Operativa (CO) regionale attraverso il Numero Unico Europeo 116117.
Tabella 3 – La Centrale operativa territoriale e il Numero Unico Europeo.
Sempre la D.G.R.T. 1508/2022 definisce la struttura organizzativa e le linee di sviluppo dell’assistenza domiciliare a livello regionale; mentre il contesto operativo è stato normato, prima attraverso il recepimento delle «linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare» (D.G.R.T 11222/2022), poi con l’approvazione dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’autorizzazione all’esercizio e l’accreditamento delle cure domiciliari (D.G.R.T. 732/2023). È stato poi adottato un Piano operativo regionale (POR) di potenziamento dell’assistenza domiciliare, per finalizzare le risorse destinate dal PNRR e per dare indicazioni alle Aziende USL in merito ai principali interventi da attivare a livello locale (D.G.R.T. 9442/2023).
Con la D.G.R. 1508/2022 Regione Toscana ha recepito e attuato le indicazioni del DM 77/2022, espandendo la dimensione dell’integrazione socio-sanitaria quale tratto distintivo del modello territoriale toscano. Gli indirizzi della D.G.R. 1508/2022 si pongono in continuità con l’esperienza ormai più che decennale delle Case della Salute. Secondo la ricognizione effettuata annualmente dall’Agenzia Regionale di Sanità, al primo gennaio 2023, in Toscana, risultano attive 75 Case della Salute. Dopo una flessione durante la pandemia, dunque, il numero di CdS è tornato a crescere. Alla stessa data risultano 470 MMG con ambulatorio in CdS, pari al 20,4% del totale (dal 15,9% nella AUSL Centro al 31% nella AUSL Sud-est). A maggio 2023, in Toscana risultano 72 Case della Comunità candidate a divenire Hub, di cui 49 previste con finanziamento PNRR, 5 con cofinanziamento (fondi PNRR e altro finanziamento) e 18 da altro finanziamento. I prossimi passi prevedono la definizione di piani aziendali di sviluppo della rete delle CdC (hub e spoke) e la progressiva validazione delle strutture previste come CdC attive in base agli standard del DM 77/2022.
1Report 2022,https://www.regione.toscana.it/documents/10180/16021796/Report+2022+-+Valutazione+performance+sanit%C3%A0+toscana.pdf/02136077-ab96-8ed3-fa23-ef027dd27111?t=1705928771692(ultima consultazione: 10/01/2025).2Portale Agenas, Performance delle Aziende Sanitarie Territoriali, Dati 2023, ultimo aggiornamento novembre 2024,https://stat.agenas.it/web/index.php?r=public%2Findex&report=32(ultima consultazione: 10/01/2025).3Le tre AUSL toscane vengono generalmente identificate come Aree Vaste nel momento in cui, oltre alle strutture alle dipendenze dirette della singola AUSL vengono considerate anche le performance e i servizi delle 3 Aziende Ospedaliero-Universitarie (Santa Chiara (Pisa), Le Scotte (Siena), Careggi (Firenze)), l’AOU e IRCCS Meyer (Firenze), la Fondazioni Monasterio (Massa e Pisa) e l’ISPRO (Firenze).4Non tutte le Zone-distretto coincidono con SdS: laddove non è stata costituita una SdS, le funzioni di integrazione sociosanitaria rimangono a carico della Zona-Distretto gestita direttamente dall’Azienda USL e dai Comuni.5Istituite in Toscana nel 2008 (dalla L.R. 60/2008, recante modifiche alla L.R. 40/2005).6Il dibattito dall’inizio degli anni 2000 è stato particolarmente acceso in USA e Canada, dove tuttavia sia il concetto di ruralità che le specifiche dimensionali sono molto differenti dal contesto italiano. Lo stesso dibattito è emerso anche nel sistema inglese, per cui l’NHS si è interrogato sulla sostenibilità e desiderabilità dei piccoli ospedali (che comunque sono strutture con meno di 400 posti letto). Se infatti la maggiore sostenibilità economica degli ospedali di maggiori dimensioni non sembra essere messa in discussione (Monitor, 2014) non è così scontato che gli ospedali di minori dimensioni abbiano realmente outcome peggiori (Gaughan et al., 2020). Lo stesso vale nella letteratura svedese, in cui si continua a mettere in discussione la scelta di fusioni tra presidi ospedalieri (Ahgren, 2008).7In maniera non dissimile, l’OdC viene identificato nel DM 77/2022 come una «struttura sanitaria di ricovero che afferisce alla rete di offerta dell’assistenza territoriale e svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, con la finalità di evitare ricoveri ospedalieri impropri o di favorire dimissioni protette in luoghi più idonei al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia e più prossimi al domicilio» (cfr. Allegato 1 del DM 77/2022).
Indice di vecchia: dati ARS Toscana. L’indice è calcolato come rapporto tra Popolazione residente toscana d’età 65+ e Popolazione residente toscana d’età 0-14.
Pil Pro capite: Nostra elaborazione su dati del Ministero dell’Economia e delle Finanze. Dipartimento delle Finanze.
Figura 2 – Distribuzione Reddito Pro-capite (2023) e Indice di vecchiaia (2024) dei comuni consorziati in SdS per ciascuna AUSL.
delle Zone-distretto della Toscana come proxy
dei fabbisogni
In questo terzo capitolo l’obiettivo sarà quello di scattare una fotografia delle Zone-distretto toscane, cercando di mettere in evidenza la complessità del funzionamento dei servizi di assistenza territoriale e di analizzare il grado di sviluppo a cui sono giunte ad oggi in relazione al modello legato alle Case della Salute, che negli ultimi anni, come visto in precedenza, sono state poste al centro dell’erogazione dei servizi sociosanitari.
La L.R. 40/2005, e la successiva modifica della L.R. 11/2017, definiscono la dimensione adeguata delle Zone-distretto, identificandone inizialmente 26 per l’intera regione. Per ciascun ambito zonale, l’integrazione tra servizi sanitari e sociali può avvenire, alternativamente, o con la costituzione di una Società della Salute o attraverso la stipula di una convenzione per l’esercizio delle funzioni di integrazione sociosanitaria. Le Società della Salute sono consorzi pubblici, senza scopo di lucro, costituiti per adesione volontaria dei Comuni di una stessa Zona-distretto e dell’Azienda USL territorialmente competente, finalizzati all’esercizio associato delle attività sanitarie territoriali, socio-sanitarie e sociali integrate (art. 71 bis comma 2). Negli ambiti territoriali in cui non sono costituite le Società della Salute, l’esercizio dell’integrazione sociosanitaria è attuato attraverso apposita Convenzione, prevista all’art. 70 bis della L.R. 40/2005, stipulata tra tutti i Comuni o Unioni di Comuni che esercitano la funzione fondamentale sociale della Zona-distretto e l’Azienda Sanitaria, a cui viene attribuita la responsabilità gestionale. Il numero complessivo delle Zone-distretto in Toscana è attualmente 28, mentre sono state costituite 16 Società della Salute.
Tabella 4 – Struttura amministrativa delle AUSL toscane.
L’analisi presentata in questo studio si basa su dati riferiti a diversi anni, in funzione della disponibilità delle fonti informative e della natura degli indicatori considerati. È importante specificare l’arco temporale utilizzato per ciascuna tipologia di dato per garantire una corretta interpretazione dei risultati.
Per ciò che concerne i dati demografici e territoriali (popolazione residente, popolazione over 65, estensione territoriale, coefficiente di ruralità) l’analisi principale fa riferimento all’anno 2019, scelto come anno di riferimento in quanto ultimo anno non influenzato dagli effetti della pandemia da Covid-19. Per alcune analisi di trend temporale, vengono utilizzati dati dal 2017 al 2022.
Dati sulle Case della Salute e integrazione MMG: per la distribuzione delle strutture attive viene utilizzato l’anno 2024 (dati aggiornati a gennaio 2024), mentre per le analisi di spesa e performance il riferimento principale è l’anno 2019. Le serie temporali coprono il periodo 2017-2024.
Per i dati di spesa l’anno di riferimento principale è il 2019, mantenuto per evitare le distorsioni legate alla pandemia negli anni 2020-2022. Non sono disponibili dati di spesa per Zone-distretto per l’anno 2024.
Gli indicatori di performance (accessi al pronto soccorso, assistenza domiciliare integrata, ospedalizzazioni evitabili, aderenza alle terapie) l’analisi principale fa riferimento all’anno 2019, con serie temporali che coprono il periodo 2017-2022 (2017-2021 per gli indicatori di aderenza alle terapie).
La scelta dell’anno 2019 come riferimento principale è motivata dalla necessità di disporre di un quadro non influenzato dagli effetti straordinari della pandemia, che hanno significativamente alterato sia i pattern di domanda che l’organizzazione dei servizi sanitari territoriali negli anni 2020-2022. Dove rilevante per l’analisi, vengono comunque presentati e discussi i dati longitudinali che includono anche gli anni pandemici.
Questa prima sezione focalizza l’attenzione sulle caratteristiche demografico-sociali e morfologiche delle Zone-distretto, prime proxy del fabbisogno di assistenza territoriale in una data zona. L’obiettivo è quello di riuscire a determinare l’evoluzione del progetto CdS in rapporto alle necessità che il territorio può esprimere e che sono dettate, per la configurazione stessa dell’assistenza territoriale, principalmente dalla demografia e dalla morfologia delle singole Zone-distretto.
Tabella 5 – Principali indicatori territoriali delle Zone-distretto. Anno 2019.
Fonte Dati: ISTAT e Regione Toscana.
Partendo dalla demografia, la prima variabile considerata riguarda il numero di abitanti. Le tre ASL presentano una notevole variabilità sia tra loro che al loro interno, dovute alla presenza di aree urbanizzate ed estesi territori rurali. Nello specifico, la ASL Toscana Centro che comprende le province di Firenze, Prato e Pistoia, è una delle AUSL con maggior numero di abitanti (1,6 milioni), la AUSL Nord-Ovest (province di Lucca, Pisa, Massa Carrara, Livorno) segue con 1,2 milioni di abitanti, e infine la AUSL Sud-Est (Grosseto, Siena ed Arezzo) registra poco più di 800.000 abitanti, nonostante ricopra un’estensione territoriale che è circa il doppio delle altre due AUSL regionali.
Più specificamente connesso al bisogno di servizi in ambito di cura è la popolazione in età anziana. Osservando i dati presentati in Tabella 5 si nota che tanto per popolazione che per popolazione anziana le tre Zone-distretto con fabbisogno di servizi territoriali più elevato sono l’area Fiorentina, la ZD Empolese-Valdelsa-Valdarno e la ZD Pratese.
Per completare l’analisi relativa alle caratteristiche territoriali, è necessario analizzare la morfologia del territorio, esaminando sia l’estensione dei distretti in termini di superficie, sia il tipo di territorio, per conformazione e grado di urbanizzazione. Territori più estesi richiederebbero un numero di CdS maggiore, in modo da poter colmare distanze eccessive per l’accesso alle cure primarie. Allo stesso tempo, anche in presenza di estensioni ridotte, il tipo di superficie e, più generalmente, il grado di urbanizzazione del territorio hanno un impatto sulle scelte di pianificazione sanitaria distrettuale. In presenza di zone rurali, caratterizzate, dunque, da una morfologia del territorio avversa (es. zone montane) ed un basso sviluppo delle infrastrutture, creare una rete di cure primarie ben distribuita sul territorio andrebbe incontro alla condizione di isolamento di queste aree e alle difficoltà di collegamento con strutture preesistenti. Nella Tabella 5 sono presentate sia l’estensione territoriale di ogni Zone-distretto, sia il cosiddetto coefficiente di ruralità 1. La ZD più estesa risulta essere l’Amiata Grossetana – Colline Metallifere – Grossetana, con un’estensione di 3.104,73 km2, seguita dalla ZD Senese (1.993,54 km2) e dalle Colline dell’Albegna (1.398,39 km2), tutte e tre afferenti all’AUSL Sud-Est, che a sua volta è l’Area Vasta più grande della Toscana, con 11.557 km2 di superficie.
Per quanto riguarda invece la presenza di zone remote, la ZD rurale per eccellenza è il Casentino, nella quale tutti i Comuni sono classificabili come aree rurali a rischio.
Per comprendere il reale fabbisogno di assistenza territoriale dei distretti in base alla morfologia del territorio, consideriamo congiuntamente i due aspetti sopra analizzati. Per questo motivo, è stata calcolata la cosiddetta «superficie equivalente», ottenuta aggiungendo all’estensione del distretto un «delta» ottenuto moltiplicando la superficie del distretto per il coefficiente di ruralità; in questo modo si ottiene una misura che pesa il valore dell’estensione del territorio a seconda della concentrazione di aree rurali nel distretto: l’idea di base è che 1 km2 di un’area urbanizzata equivalga a 1(1+r) km2 di una zona rurale.
Come risultato, si può concludere, pur con le dovute cautele dovute alle procedure sottostanti, che da un punto di vista strettamente morfologico, le Zone-distretto che necessitano maggiormente dello sviluppo dell’assistenza territoriale e delle CdS sono Amiata Grossetana – Colline Metallifere – Grossetana, Senese e Colline dell’Albegna. A livello di Area Vasta, è l’AUSL Sud-Est il territorio col fabbisogno di servizi primari maggiore in ambito morfologico.
Mettendo in relazione le dimensioni del fabbisogno di servizi di cura per entrambe le proxy utilizzate (Figura 3), vediamo come si enfatizzino le diverse configurazioni delle ZD: necessità dettata da una forte presenza di popolazione target nei grandi centri urbani, necessità di distribuzione capillare nei territori rurali, e una parte rilevante del territorio in cui i centri diffusi e una popolazione che sta invecchiando necessitano comunque di un’attenta analisi della domanda di servizi.
Figura 3 – Coefficiente di ruralità e Popolazione residente >65 anni.
1Per la costruzione dell’indice si rimanda all’Appendice 2.
una proxy della struttura dei servizi offerti
Dopo aver considerato la popolazione e la configurazione del territorio come elementi caratterizzanti la domanda di servizi di cura nelle Zone-distretto, in questo paragrafo andremo a identificare gli elementi che caratterizzano l’offerta di servizi in base alla presenza delle Case della Salute attive e alla loro capacità di integrare nelle proprie strutture i Medici di Medicina Generale.
È bene chiarire che questa è una rappresentazione parziale dell’offerta potenziale che le future Case della Comunità dovranno erogare rispetto alle linee guida dettate al DM77, ma allo stadio attuale del loro avanzamento questa può essere considerata una prima approssimazione per delinearne il funzionamento e le performance 1.
Cercheremo poi di mettere in relazione questo primo indicatore dell’offerta di servizi di cura con una proxy della domanda basata sulla popolazione residente e il territorio di riferimento. Ad inizio 2024, come riportato in Tabella 6, possiamo vedere che in Toscana era attiva almeno una Casa della Salute in 26 delle 28 Zone-distretto, ma soltanto 59 delle 115 AFT della medicina generale avevano almeno un medico in una CdS.
Tabella 6 – Distribuzione dell Case della Salute e dei MMG nelle Zone-distretto toscane. Anno 2024.
Fonte Dati: ARS Toscana, https://www.ars.toscana.it/2-articoli/5160-case-della-salute-e-medici-di-medicina-generale-in-toscana-un-aggiornamento-al-primo-gennaio-2024.html#case-salute-MMG-Toscana-Toscana-1-gennaio-2024 (10/01/2025).
Nel 2019 si contavano 69 strutture attive sul territorio come CdS, ovvero una media di 2 CdS per distretto, mentre oggi il numero medio è circa pari a 3 CdS per zona, anche se la loro distribuzione effettiva risulta ancora abbastanza disomogenea: in 2 zone non è ancora attiva una CdS, mentre in altre 2 ne sono state attivate più di 5; in particolare, l’Empolese Valdarno (Asl Centro, 13 Case della Salute), seguito dalla Versilia (Asl Nord-Ovest, 6 Case della Salute). Il trend è positivo fino al 2019, mentre si evidenzia un calo negli anni successivi, dovuto alla chiusura di alcune strutture nei distretti Piana di Lucca, Amiata Grossetana e Colline dell’Albegna, eventi che potrebbero essere collegati alla pandemia dovuta al Covid-19, mentre ora si assiste ad una ripresa, grazie anche alla creazione di nuove infrastrutture e ad alcune opere che dovranno essere completate tra il 2025 e il 2026.
Le Zone-distretto che all’inizio del 2024 presentano un numero maggiore di MMG integrati all’interno delle CdS sono la ZD Empolese Valdelsa-Valdarno con 69 MMG (pari a circa il 50% dei MMG della relativa AFT), l’Alta Val di Cecina con 49 MMG (il 59% circa del totale MMG in AFT) e la ZD Val di Nievole con 33 MMG (pari a circa il 49% dei MMG in AFT). Come atteso, i distretti che presentano un numero più elevato di professionisti appartenenti a questo gruppo sono gli stessi nei quali è presente un numero maggiore di strutture. Sebbene le prime tre Zone appartengano all’AUSL Centro e alla AUSL Nord-Ovest, l’Area Vasta che presenta un numero maggiore di medici di base integrati è la Sud-Est. Inoltre, il dato è ancor più rilevante considerando il numero inferiore di CdS sul suo territorio. A livello regionale, la tendenza temporale dei dati in Figura 4 mostra una crescita dei MMG integrati fino al 2019 e successivamente un calo (anni 2020, 2021 e 2022), attribuibile all’effetto della pandemia e probabilmente anche ad una riduzione generale dei professionisti del settore, mentre assistiamo ad una ripresa consistente nel triennio 2022-2024. Ad oggi sono integrati in una CdS il 22,8% dei MMG, poco più di un medico su cinque.
La variabilità del numero dei medici integrati è molto alta su scala distrettuale, si passa dal 96,60% della Val di Chiana Aretina al 5,3% della ZD livornese. In generale, comunque, sono 5 le ZD che superano la soglia del 50%, segnale di un processo di integrazione che ha ancora ampi margini di sviluppo. L’AUSL Sud-Est sembra essere quella con una maggiore integrazione dei MMG nelle CdS oltre ad una loro distribuzione maggiormente diffusa sul territorio. In questo, sembrerebbe profilarsi quella capacità di declinare il modello sulla base delle effettive necessità della popolazione a cui le Case della salute toscane puntavano fin dalla loro prima realizzazione. Non di meno è visibile come un’accelerazione importante nel loro sviluppo si sia registrato dopo il 2022, che segna la fine della pandemia, ma che è caratterizzato dalla nuova riforma della sanità territoriale.
Figura 4: – Variazione temporale della percentuale dei MMG con ambulatorio in Casa della Salute nelle AUSL Toscane.
Si evince una situazione in cui le Aree Vaste presentano diversi livelli di distribuzione delle Case della Salute; l’AUSL Nord-Ovest e l’AUSL Centro sono caratterizzate dalla concentrazione di molte strutture in uno o pochi distretti, mentre nell’AUSL Sud-Est si nota una distribuzione più omogenea sul territorio, probabilmente riflettendo proprio quella necessità vista nella distribuzione della domanda di far fronte alle richieste di una maggiore concentrazione della popolazione nelle prime due, e di una dispersione della popolazione sul territorio che caratterizza la terza.
Un altro aspetto da considerare riguarda il livello di integrazione dei MMG, figura cardine del sistema di cure primario italiano, in quanto depositaria del ruolo di gatekeeper delle prestazioni sanitarie. Il modello delle CdS (e ora il modello delle CdC) pone infatti il MMG come un elemento strategico per migliorare l’efficacia dell’assistenza territoriale, favorendo una presa in carico globale del paziente e una continuità delle cure più efficiente. La presenza dei MMG all’interno di queste strutture consente di superare la frammentazione tipica degli ambulatori individuali, promuovendo un approccio multidisciplinare in sinergia con altri professionisti sanitari, come infermieri, specialisti e fisioterapisti e in continuità con le eventuali necessità evidenziate dai servizi sociali. Ciò garantisce un coordinamento più efficace dei percorsi diagnostico-terapeutici, soprattutto per i pazienti cronici e fragili, e facilita la gestione integrata delle cure attraverso la condivisione di informazioni cliniche mediante la cartella elettronica. Le Case della Salute, inoltre, permettono un accesso più semplificato ai servizi sanitari, centralizzando l’offerta in un unico punto di riferimento territoriale, con benefici in termini di tempestività e prossimità delle cure. L’inserimento del MMG in queste strutture dovrebbe poi migliorare anche l’attuazione della medicina di iniziativa, basata su controlli programmati e interventi di prevenzione proattiva, riducendo così il rischio di complicanze e ospedalizzazioni evitabili.
È importante capire quale sia quindi il loro grado d’integrazione nelle Case della Salute. Ad una maggiore concentrazione di medici nelle strutture dovrebbe corrispondere una maggiore efficacia delle prestazioni, data la possibilità di sfruttare la presenza in loco di colleghi ed altri professionisti del settore. Ad oggi non esiste un numero standard di MMG a cui fare riferimento: anche nel decreto per le nuove CdC, si definisce obbligatoria, ma non si quantifica, la presenza in termini numerici di ambulatori di MMG negli hub; si sottolinea dunque una certa libertà di scelta per le singole realtà territoriali. Di conseguenza, la nostra valutazione avverrà considerando la numerosità dei medici come unico criterio: più alto sarà questo numero, maggiore sarà l’integrazione.
Per analizzare le ricadute sul territorio delle CdS, oltre ad analizzare la loro numerosità e il livello di integrazione con i MMG, è necessario tenere in considerazione anche il loro volume di spesa. L’ammontare della spesa sanitaria di queste strutture fornisce indicazioni circa la quantità delle prestazioni erogate al cittadino (naturalmente al netto dei differenziali di efficienza).
Ad una prima osservazione emerge che non esistono differenze sostanziali nella composizione del volume di attività delle CdS, come si può evincere osservando la Tabella 7. Le strutture sembrano articolare le attività in modo analogo ovvero per ora sembrano erogare in termini di spesa, in prevalenza, diagnostica di laboratorio ed erogazione di farmaci indiretti. Questa informazione, unitamente al fatto che i «prezzi» delle singole prestazioni sono costanti poiché definite dal tariffario regionale, come vedremo meglio in seguito (Tabella 11 e Figura 10), ci permette di concludere che le Case della Salute sono strutture tendenzialmente omogenee. Ciò permette di escludere che le differenze distrettuali riscontrabili nei dati di spesa delle strutture siano dovuti alla specializzazione delle CdS in attività che presentano costi differenti.
Tabella 7 – Composizione del volume di attività delle Case della Salute per tipologia di servizio a livello distrettuale. Riparto della spesa. Anno 2019.
Fonte: Ars.
Nella Tabella 7 e in Figura 5 sono riassunte le informazioni sulla spesa dei servizi di assistenza territoriale erogati a livello distrettuale dalle CdS. Come premessa, va specificato che la spesa totale è sottostimata perchè nella banca dati ARS non sono presenti informazioni di spesa relative ad alcune CdS che, tuttavia, risultano attive nel periodo considerato.
Per gli indicatori di spesa abbiamo mantenuto il 2019 come anno di riferimento, non possedendo i valori di spesa per Zona-distretto dell’ultimo anno (2024) e considerando l’influenza della pandemia sulle risorse destinate negli anni 2020-2022.
Nel 2019, la Zona-distretto che presenta il livello di spesa annuale maggiore è l’Empolese Valdelsa Valdarno, con 69.458.917 milioni di euro, seguita da Alta Val di Cecina – Val d’Era (64.692.124 €) e Versilia (22.894.556 €). Il dato minore è registrato nella ZD Fiorentina, con 3.181.007 milioni di euro.
L’Area Vasta che ha speso maggiormente è l’AUSL Nord-Ovest, con 132.678.491 milioni di euro; in seconda posizione, l’AUSL Centro, seguita dall’AUSL Sud-Est. L’evoluzione temporale descrive una spesa sanitaria per l’assistenza territoriale in continua crescita dal 2017 (si veda Tabella 23 in Appendice).
Al di là della spesa in valore assoluto per AUSL, in linea con la distribuzione delle strutture sul territorio (Tabella 6), si intuisce una discreta variabilità della spesa per singola struttura, considerando il dato sull’Alta Val di Cecina, che, pur avendo un numero di strutture abbastanza inferiore all’Empolese, presenta un valore molto simile. Per catturare questa variabilità e allo stesso tempo ovviare alla mancanza di dati relativi ad alcune CdS, è stato considerata la spesa media per struttura, ottenuta dividendo la spesa totale del distretto per il numero di CdS attive per le quali era disponibile il dato monetario.
Osservando la spesa media la Zone-distretto con la voce di spesa più alta è l’Alta Val di Cecina – Val d’Era, con 16.173.031€ per CdS. Gli altri 2 distretti con il valore maggiore sono Amiata senese e Val d’Orcia- Valdichiana senese (8.623.168 €) e Val di Chiana Aretina (7.449.268 €). La minore spesa, invece, è della ZD Elba con 1.120.204€. Non si riscontrano particolari variazioni a livello di AUSL, né tantomeno per quanto riguarda il trend temporale, ad eccezione di una leggera flessione della spesa nel 2022 (Appendice - Tabella 24).
È interessante notare come i distretti nelle prime posizioni siano gli stessi che presentano un numero di MMG integrati più alto: questa associazione sembra suggerire che più medici di base vengono coinvolti nell’attività delle CdS, più queste sfruttano il loro potenziale e si integrano nel tessuto sanitario preesistente; un’ipotesi che comunque andrebbe testata con ulteriori e più approfondite analisi.
Ulteriori informazioni sul livello di spesa delle CdS per ciascuna ZD possono essere recuperate considerando la spesa pro-capite, ottenuta dividendo la spesa totale del distretto per la popolazione residente. Da questo indicatore si possono ottenere informazioni di massima relative al livello di spesa rispetto al bacino potenziale d’utenza; quindi, come se tutti i MMG fossero integrati nelle CdS e con loro gli assistiti. Tuttavia, ad oggi questo valore è sicuramente inferiore alla reale spesa per paziente, in quanto è chiaro che non tutti i MMG sono integrati nelle CdS e, di conseguenza, non tutta la popolazione residente nel distretto ha usufruito ed usufruisce delle prestazioni delle CdS.
Per avere una misura più simile alla spesa per paziente, al bacino reale di utenza, è stata considerata, infine, la spesa per assistito integrato. A differenza della spesa pro-capite, questo indicatore è stato calcolato dividendo la spesa totale esclusivamente per i pazienti che risultano in carico ad un medico di medicina generale che esercita all’interno di una CdS. In questo modo, è possibile ottenere una misura più simile alla spesa effettiva per paziente. Il dato è comunque sovrastimato, in quanto non tiene conto dei pazienti «esterni», coloro i quali hanno usufruito delle prestazioni delle CdS pur non essendo in carico ad un MMG integrato nella struttura.
Il confronto tra i due dati di spesa è comunque interessante al fine di cogliere differenze nella quantità di prestazioni offerta al singolo cittadino (Figura 5).
Dalla figura emerge che la Zona-distretto che nel 2019 presenta la spesa pro-capite più alta risulta essere Alta Val di Cecina – Val d’Era con 464 euro per abitante, seguita da Val di Chiana Aretina (433 euro per abitante) ed Empolese Valdelsa Valdarno (287 euro per abitante). La ZD con il dato più basso, è Fiorentina con soli 8 euro per abitante.
L’Area Vasta con la spesa pro-capite più alta è l’AUSL Sud-Est, dove si spendono mediamente 108 euro per abitante contro i 104 euro per abitante dell’AUSL Nord-Ovest ed i 63 euro per abitante dell’AUSL Centro. Presumibilmente la differenza è legata ad una diversa penetrazione territoriale nelle aree a seconda della presenza di grandi centri ospedalieri o di servizi.
Si può cogliere una tendenza generale di crescita dell’indicatore negli anni (Appendice - Tabella 25), segnale di un sempre maggiore numero di cittadini che sfrutta le prestazioni erogate dalle CdS. L’incremento più rilevante è avvenuto fra il 2018 ed il 2019 e sembra indicare che in questo periodo si sia verificato un evento esogeno che ha potenziato l’attività della CdS. Il riferimento alla modifica della legge regionale 29 del 4 giugno 2019 è immediato, in quanto simbolo della rinnovata attenzione delle istituzioni regionali al progetto CdS.
La spesa pro-capite realisticamente è inferiore nelle ZD con una popolazione residente maggiore. Non possiamo, perciò, utilizzarlo come proxy della spesa per paziente in quanto non esiste un rapporto costante fra popolazione e numero di strutture. È utile, però, verificare se i distretti con i valori dell’indicatore alti sono gli stessi registrati nelle prime posizioni per gli indicatori di spesa analizzati precedentemente. In questo modo, è possibile comprendere se un distretto spende tanto sia in termini relativi che assoluti: conclusione sicuramente applicabile al distretto Alta Val di Cecina – Val d’Era.
Dai dati presentati, emerge che la Valle del Serchio è la Zona-distretto che nel 2019 presenta la spesa per assistito integrato più alta, 589 euro, seguita da Valdarno (555 euro per assistito integrato) e Livornese (553 euro per assistito integrato). La Val Tiberina presenta il dato meno elevato (193 euro per assistito integrato).
Figura 6 – Spesa media distrettuale per Casa della Salute nelle ZD toscane (milioni di euro).
A livello di Area Vasta, la spesa per assistito integrato più alta è registrata nella AUSL Nord-Ovest. Anche in questo caso, si nota una tendenza generale di crescita dell’indicatore negli anni, in parte spiegato dalla crescita del numero degli assistiti, in parte determinato da altri fattori che hanno fatto aumentare la spesa per assistito negli anni. Dal momento che la composizione del volume di attività delle CdS è costante, l’aumento della spesa si può attribuire ad un aumento della domanda individuale delle prestazioni da parte del cittadino.
Si può notare come le ZD con i valori più alti non corrispondano a quelle attese in base ai dati analizzati precedentemente. Si potrebbe pensare che esse siano i distretti che offrono mediamente più prestazioni al paziente rispetto agli altri, ma, non avendo informazioni circa l’effettiva mole di utenti «esterni» che usufruiscono di prestazioni, non è possibile confermare l’ipotesi.
A conclusione dell’analisi sulla spesa dei distretti per l’attività delle CdS, si considera che la spesa per abitante vuole rappresentare, per approssimazione, la copertura del servizio offerto, mentre la spesa per assistito rappresenta il livello di servizi di cui ha usufruito la popolazione, quindi l’integrazione nel sistema socio-sanitario locale, i due indicatori sono dunque in qualche modo complementari nel descrivere l’offerta locale. Possiamo rilevare che a seconda dell’indicatore considerato esistono delle differenze riscontrabili nei dati che influenzano la risposta alla domanda su quale sia il territorio che ha sviluppato una maggiore offerta nel progetto delle CdS. Se dovessimo, comunque, considerare esclusivamente il 2019 e complessivamente tutti gli indicatori, la scelta ricadrebbe sull’AUSL Nord-Ovest e, in particolare sulla ZD Alta Val di Cecina - Val d’Era.
Interpretando la spesa per assistito integrato come la quantità delle prestazioni offerte al singolo paziente, l’Area vasta che nell’anno di riferimento eroga più servizi per individuo risulta essere l’AUSL Nord-Ovest. La spesa e il territorio di insediamento
Così come abbiamo messo in relazione l’offerta di servizi in base alla proxy di domanda generata dalla popolazione, metteremo ora in evidenza quale è la relazione tra la spesa per assistito e pro-capite (offerta di servizi) e la domanda determinata dalla componente morfologica del territorio che, come abbiamo evidenziato in precedenza porta con sé alcune specificità nel fabbisogno potenziale dei servizi di cura.
Per effettuare questo approfondimento abbiamo scollegato l’appartenenza delle CdS dalle ZD e le abbiamo invece raggruppate in base alle zonizzazioni dei comuni a cui appartengono. Come sintesi delle caratteristiche del territorio su cui si insediano le strutture e i servizi, viene applicato l’indicatore del grado di ruralità del comune/zona di ubicazione delle CdS, utilizzando come riferimento la classificazione regionale adottata al momento dell’attuazione del Programma di Sviluppo Rurale (PSR) 2014-2020, come descritto nella Tabella 8 e rappresentato nelle Figura 7 e Figura 82.
Tabella 8 – Aree urbane e rurali in Regione Toscana PSR 2014-2020.
Prendendo come riferimento l’anno 2019, per ciascuna zona, la Tabella 9 e la corrispondente Figura 9 mostrano una serie di indicatori che servono a comprendere, da un lato, qual è la distribuzione delle CdS e il volume di attività svolte, e dall’altro, l’estensione del territorio di riferimento e la sua popolazione. A questo scopo, utilizziamo i seguenti indicatori per ciascuna zona: numero di CdS operative, numero di comuni, spesa complessiva delle CdS operative, popolazione, superficie, densità abitativa e spesa pro-capite.
Tabella 9 – Principali indicatori socio-demografici per zone rurali analizzate. Anno 2019.
Fonte: Dati Ars e Regione Toscana.
Figura 9 – Zone per caratterizzazione di ruralità. Indicatori in valore % sul totale regionale. Anno 2019.
Analizzando la tabella si nota che la Zona 3 registra il numero più alto di CdS (29) ed il livello di spesa complessiva maggiore (ben al di sopra delle altre aree). Il risultato non sorprende considerando che questa area comprende il più alto numero di comuni (34% dei comuni toscani, a pari merito con la Zona 4), sia quella con la popolazione residente maggiore.
L’area più densamente popolata risulta essere, invece, la Zona 1 con 1.244 ab/km2 in quanto si tratta sia del territorio più urbanizzato della Regione (la cd. Piana Firenze-Prato-Pistoia) sia di quello meno esteso (appena il 3% della Superficie regionale).
Le informazioni deducibili da questi primi dati suggeriscono, innanzitutto, che esiste un legame fra livello di spesa complessiva e numero di CdS attive per zona. Inoltre, la distribuzione delle strutture sul territorio sembra essere legata all’estensione territoriale e al grado di ruralità della zona, ma anche alla popolazione residente.
Altrettanto rilevante sembra essere l’effetto che deriva dalla densità abitativa: la zona a maggiore densità registra un livello di spesa pro-capite decisamente inferiore a tutte le altre. Questo da un lato può essere dovuto a un diverso equilibrio ed integrazione con l’offerta di servizi sanitari e ospedalieri presenti sul territorio, dall’altro, potrebbe esprimere la presenza di percorsi di ottimizzazione delle risorse a disposizione. In quest’ultimo caso, un aumento del bacino d’utenza non modificherebbe la struttura della Casa, la quale riuscirebbe invece a soddisfare il prevedibile aumento della domanda di servizi sanitari sfruttando maggiormente sia il personale che la strumentazione a disposizione.
Considerando le attività delle CdS, abbiamo raggruppato le attività in 6 categorie, come indicato in Tabella 10. Come ci si potrebbe aspettare, il numero di erogazioni principali riguarda quelli che sono i «centri prelievo» (indicati qui come Diagnostica di Laboratorio). Sono infatti questi i servizi primari più richiesti: sono generalmente prodromici a quasi tutti i percorsi diagnostici e il cittadino trae vantaggio, nella maggior parte dei casi, della vicinanza all’abitazione per fascia oraria e condizioni di prelievo (mattutine e a digiuno).
Allo stesso modo ci si può attendere che l’altro servizio di prossimità più impiegato sia quello delle ricette mediche per farmaci con erogazione indiretta: sono per lo più le ricette per farmaci comuni (anche se con obbligo di ricetta) che vengono normalmente prescritte dai MMG e PLS e che i cittadini acquistano, con un pagamento che riflette le tipologie di esenzioni o meno, nelle farmacie.
Tabella 10 – Classificazione della spesa delle Case della Salute in base al tipo di servizio erogato.
Tabella 11 – Spesa delle Case delle Case della Salute per singola prestazione. Anno di riferimento 2019.
Il primo dato interessante riguarda la composizione delle attività svolte dalle strutture. Osservando la Tabella 11 e la corrispondente Figura 10, si conferma una forte regolarità, come già emerso nella Tabella 7 sulla distribuzione della tipologia di spesa per ZD. Il tipo di attività erogate nelle CdS non sembra, quindi, dipendente dalla loro collocazione in aree urbane o rurali.
Figura 10 – Composizione media dell’attività svolta da una singola CdS in base alla Zona rurale di appartenenza (%). Anno 2019.
Oltre al numero di prestazioni, sono state considerate altre misure che potessero fornire indicazioni sulla mole di attività e la dimensione delle strutture, ovvero la spesa totale annuale e il numero di assistiti con MMG attivo in CdS. I primi due indicatori forniscono rispettivamente informazioni sul volume di attività della struttura e sull’integrazione nel territorio. La spesa media per assistito integrato può fornire, inoltre, indicazioni su quanto il singolo paziente faccia affidamento sulle prestazioni della CdS per soddisfare la sua domanda sanitaria: in altre parole, essa può essere considerata come una misura dell’integrazione della struttura a livello individuale piuttosto che a livello comunitario. Va comunque ricordata l’esistenza dei pazienti esterni, non assistiti da MMG integrato, che possono provocare distorsioni di questo indicatore.
Dal punto di vista quantitativo, la Zona 2 emerge sia per numero di assistiti integrati (Figura 12), con 12.043 assistiti con MMG in CdS, che per spesa totale (Figura 11). Non si evincono relazioni particolari dei risultati con le caratteristiche del territorio, suggerendo che il criterio di scelta per l’apertura di una CdS possa dipendere anche da altri parametri qui non considerati.
La spesa per assistito integrato (Figura 13) evidenzia, invece, un valore crescente al crescere del grado di ruralità della zona. Il risultato sembra confermare la presenza di economie di scala, in quanto la spesa per assistito si riduce nelle zone urbane, caratterizzate da una densità abitativa più elevata rispetto alle zone rurali.
1Su questo punto particolare si veda Agenas (2025).2Classificazione di fatto confermata anche per il Feasr 2023-2027:https://www.regione.toscana.it/sviluppo-rurale-2023-2027/territori-rilevanti-per-il-feasr#aree_rurali_eligibili_Csr_Feasr(ultima consultazione: 10/01/2025).
Figura 5 – Spesa per assistito integrato e Spesa pro-capite per Zona Distretto. Anno 2019.
Figura 7 – Le zone rurali in Toscana.
Figura 8 – Distribuzione delle CdS e indicatore di ruralità.
Figura 11 – Spesa totale per Zona rurale. Anno 2019.
Figura 12 – Numero di assistiti integrati per Zona rurale. Anno 2019.
Figura 13 – Spesa per assistito integrato per Zona rurale. Anno 2019.
Dopo aver presentato una prima identificazione del fabbisogno di servizi delineata dalle caratteristiche demografiche e morfologiche di maggiore interesse delle Zone-distretto in Toscana e dopo aver analizzato alcuni indicatori relativi ai servizi che vengono erogati sul territorio attraverso le Case della Salute, in questa sezione si cercherà di costruire un indice sintetico che coniughi i due aspetti, fornendo una rappresentazione del grado di sviluppo dell’assistenza territoriale nei distretti in rapporto al fabbisogno di servizi sanitari primari, e focalizzando l’attenzione su quello che è il principale strumento di raccordo, ovvero le Case della Salute.
Per la costruzione dell’indice di sviluppo, è stato preso come riferimento base il numero di MMG attivi in CdS per distretto, in quanto considerato un buon metodo per valutare il grado di sviluppo «grezzo» del progetto 1. L’ideale sarebbe stato trasformare questa misura in un valore percentuale, ma in assenza di informazioni riguardo al numero ideale di MMG integrati ciò non è stato possibile. Il livello di dettaglio delle fonti varia a seconda della variabile considerata: per i medici di base le informazioni sono a livello di singola struttura, mentre per la popolazione e le superfici i dati sono raccolti a livello comunale. Di conseguenza, i dati sono stati aggregati sommando le singole osservazioni in base all’appartenenza o meno della CDS/Comune ad uno specifico distretto sanitario.
Il fabbisogno demografico è calcolato come il rapporto fra la popolazione 65+ del distretto ed il corrispettivo valore regionale, mentre il fabbisogno morfologico come il rapporto fra la superficie equivalente del distretto e quella equivalente regionale. In altri termini, le variabili di sintesi del fabbisogno demografico e morfologico sono state standardizzate, trasformandole in valori percentuali, dividendo il valore distrettuale con quello regionale: in questo modo si è ottenuta una misura immediata della ripartizione del fabbisogno regionale nei vari distretti sanitari. Successivamente è stata calcolata la media aritmetica fra le due percentuali, in modo da ottenere un valore sintetico che desse lo stesso peso ad entrambe le componenti. Come ultimo passo, il numero di MMG attivi in una CdS è stato diviso per questa media, ottenendo svi, il grado di sviluppo 2.
Questo nuovo indicatore esprime il livello di sviluppo del modello CdS in termini assoluti ed in rapporto al fabbisogno potenziale di assistenza territoriale di ciascun distretto; maggiore sarà il suo valore, maggiore sarà il livello di sviluppo. In questo modo si possono comparare i vari distretti e capire dove l’implementazione del progetto ha avuto un maggiore diffusione, rispetto almeno agli indicatori di cui si è potuto tener conto in questo esercizio. È bene considerare che l’indice non fornisce informazioni sul livello di sviluppo rispetto all’ipotetica situazione obiettivo, a causa della carenza informativa e normativa a riguardo.
In base all’indicatore sintetico (Figura 14, Appendice - Tabella 29), i distretti dove il modello CdS presenta valori più elevati rispetto alle altre aree della regione risultano essere la ZD Val di Chiana Aretina con 22,19 punti, l’Empolese Valdelsa Valdarno con 13,53 punti e Val di Nievole con 13,93 punti.
La ZD con una minore integrazione sembrerebbe invece quella Senese con 0,93 punti. A livello di Area Vasta, l’AUSL Nord-Ovest è quella più sviluppata con 4,90 punti, seguita dall’AUSL Sud-Est (4,23 punti) e dall’AUSL Centro (3,79). Naturalmente le aree con valori più elevati sono anche quelli che hanno speso di più nel settore, visto il legame tra livello della spesa e il numero di medici di base integrati.
Figura 14 – Grado di sviluppo del modello CdS nei distretti. Anno 2019.
Dopo aver determinato il diverso grado di sviluppo dell’assistenza territoriale nei distretti toscani, in questo paragrafo si presentano alcuni indicatori di esito e di processo su cui l’assistenza territoriale dovrebbe incidere. In definitiva, «in quale distretto l’assistenza territoriale sembra avere un impatto più significativo su qualità ed efficienza dei servizi?». Non possiamo rispondere direttamente a questa domanda, ma possiamo trarre importanti indicazioni utilizzando delle variabili che, sebbene non siano specificatamente costruite per misurare la performance dell’assistenza sanitaria, sono strettamente collegate al settore. Queste misure sono classificabili in due gruppi. Il primo gruppo è composto dagli indicatori di esito, che misurano diversi aspetti del servizio sanitario toscano fornendo indicazioni riguardo all’efficienza del sistema, andando appunto a considerare gli esiti dell’attività sanitaria. In questo contesto, ne sono stati selezionati tre, in quanto particolarmente legati all’assistenza territoriale: il numero di accessi impropri (codice bianco/verde) al pronto soccorso nei giorni feriali, il numero di prese in carico per assistenza domiciliare integrata ed il tasso di ospedalizzazione per complicanze dovute a malattie croniche (diabete, Broncopneumopatia cronica ostruttiva-BPCO, scompenso cardiaco). Il secondo gruppo, invece, è composto dagli indicatori di processo, ovvero delle variabili che hanno il pregio di fornire informazioni sulla qualità delle cure attraverso la misura dell’adeguatezza dei processi sanitari attivati. In particolare, sono state selezionate tre variabili relative alle malattie croniche, in quanto specialmente soggette a cure primarie, legate all’aderenza delle terapie prescritte dai professionisti con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Santà: aderenza della terapia diabetica, della terapia BPCO e della terapia per lo scompenso cardiaco. Queste sono infatti le cronicità per cui gli stessi LEA monitorano i PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali) e che presentano la maggiore diffusione nelle cronicità 3.
Tabella 13 – Indicatori di esito e di processo a livello distrettuale. Anno 2019.
Il primo indicatore analizzato riguarda gli accessi impropri al Pronto Soccorso (variabile «PS» presentata nella Tabella 13). Nel dettaglio, l’indicatore misura il numero di accessi impropri, considerati i codici bianco e verde, nei giorni feriali fra le 8.00 e le 20.00 ogni 1000 abitanti (Figura 15, Appendice 3 - Tabella 30). Il tasso è stato inoltre standardizzato per sesso ed età. La variabile può servire come proxy del livello di saturazione delle strutture di Pronto Soccorso e soprattutto di quella parte di richieste di servizio che potrebbero essere evitate attraverso lo sviluppo dell’assistenza territoriale. È dunque ragionevole pensare che distretti con un numero elevato di accessi impropri siano zone con una particolare carenza di professionisti e/o strutture dedicate alle cure primarie o, in alternativa, di una generale scarsa efficienza dei servizi territoriali.
Figura 15 – numero di pazienti adulti (>14 anni) al PS x1000 abitanti che hanno effettuato accessi impropri al Pronto Soccorso nelle ZD toscane.
Le Zone-distretto che nel 2019 sono state soggette ad un numero più basso di accessi impropri sono Valle del Serchio (82,13), Fiorentina Nord-Ovest (82,44) e Pratese (84,09). La ZD che presenta invece il numero di accessi più alti risulta il Casentino. Si può notare, in generale, una tendenziale crescita dell’indice fino al 2019, dopodiché è evidente la fortissima riduzione avvenuta nel 2020 4 a causa della pandemia dovuta al Covid-19, che si è protratta fino al 2022, sebbene con una leggerissima crescita tra il 2020 e il 2022. Al di là degli effetti esogeni dovuti alla pandemia, sembra che il numero di accessi sia collegato non tanto alla numerosità della popolazione residente, quanto al tasso di ruralità della zona. In effetti, le aree con un numero di accessi più basso sono concentrate maggiormente nell’AUSL Centro, caratterizzata da un livello di urbanizzazione più alto rispetto alle altre e, di conseguenza, con una presenza più diffusa di servizi sanitari pubblici e privati sul territorio. Dato apparentemente anomalo quello della Valle del Serchio che, pur essendo una zona completamente rurale, presenta un numero di accessi impropri al Pronto Soccorso molto basso. Le motivazioni potrebbero risiedere sia nella morfologia del territorio, prevalentemente montuoso, il quale renderebbe particolarmente difficoltoso raggiungere i punti di accesso al PS limitrofi, sia nella specifica dotazione del sistema di emergenza-urgenza presente nel distretto.
Il secondo indicatore considerato è il numero di prese in carico in assistenza domiciliare integrata (ADI) ogni 1000 abitanti (Figura 16, Appendice - Tabella 30). Questo tipo di servizio consiste in un insieme di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, integrati con servizi socio-assistenziali e svolti direttamente al domicilio della persona. Nel calcolo sono inclusi i tre livelli di intensità di cura (CIA1, CIA2, CIA3), costruiti in base al rapporto fra giorni dovuti e giorni effettivi di assistenza. Sicuramente, il numero di prese in carico in ADI è collegato alla presenza di anziani sul territorio, ma non solo, potrebbe indicare la carenza/scarsa efficienza di un sistema di gestione delle cure domiciliari, nel quale rientrerebbero anche le Case della Salute e le ACOT.
La ZD con il numero di prese in carico più elevato risulta la Val di Nievole (28,71), seguita da Val Tiberina (17,39) e Val di Chiana Aretina (16,24). Il dato più basso è registrato, invece, nella ZD Pisana con appena 6,96. I valori si mantengono generalmente costanti fino al 2019, dopodiché si nota una leggera crescita dovuta probabilmente alla pandemia e all’impossibilità di trattare un buon numero di pazienti in ospedale.
Figura 16 – Numero di prese in carico in Assistenza Domiciliare Integrata x 1000 abitanti nelle ZD toscane.
Come per gli accessi impropri, sembra che vi sia un legame inverso tra assistenza domiciliare e livello di urbanizzazione. Le aree più urbanizzate, infatti, presentano un livello di assistenza domiciliare integrata più basso, come ad esempio l’area Pratese e quella Fiorentina. Quest’ultime risultano, inoltre, ZD con un indice di vecchiaia relativamente basso, dato che conferma come l’obiettivo dell’assistenza domiciliare sia una gestione migliore delle malattie croniche e, pertanto, della popolazione anziana, più soggetta a patologie di questo tipo. L’eccezione è rappresentata dalla Val di Nievole che, pur non essendo una zona rurale e non presentando un tasso di anzianità particolarmente elevato, risulta la zona distretto più attiva in questo ambito. Infine, a livello di Area Vasta, l’AUSL Sud-Est presenta un numero di prese in carico in ADI più elevato (12,36), seguita da AUSL Centro e AUSL Nord-Ovest.
Come ultimo indicatore è stato considerato il numero di ospedalizzazioni per complicanze relative a diabete, BPCO e scompenso cardiaco, ogni 100.000 abitanti e standardizzato per sesso ed età (Figura 17). In questo caso la variabile in oggetto può fornire informazioni circa il numero di ospedalizzazioni evitabili o, meglio, quei ricoveri che potevano essere evitati attraverso l’assistenza territoriale o, più in generale, con un sistema di cure primarie più efficiente. Pertanto, un numero elevato di ospedalizzazioni evitabili potrebbe indicare la carenza/scarsa efficienza del sistema di assistenza territoriale.
Le Zone-distretto che nel 2019 presentano un numero di ospedalizzazioni dovute a complicanze più elevato risultano essere Val di Nievole (334,40), Casentino (331,57) e Pistoiese (329,119). Sembrerebbe che l’aumento di questo tipo di ricoveri sia collegato ad una particolare attenzione che viene fornita dai servizi territoriali delle Zone-distretto in cui l’incidenza epidemiologica dei pazienti affetti da cronicità è più elevata, escludendo di fatto l’idea che esse si possano definire «evitabili» in maniera chiara.
Figura 17 – Numero di ospedalizzazioni evitabili x 100.000 abitanti dovute a complicanze di malattie croniche nelle ZD toscane.
In generale, comunque, si nota che l’indicatore relativo alle ospedalizzazioni evitabili presenta un trend di riduzione negli anni (Appendice - Tabella 32), che si è leggermente accentuato dal 2020 in poi, probabilmente ancora una volta a causa degli effetti pandemici. A livello di Area Vasta, ancora una volta l’AUSL Sud-Est presenta il numero di ospedalizzazioni «evitabili» più elevato, seguita da AUSL Centro e Nord-Ovest.
L’analisi degli indicatori di processo può fornire interessanti informazioni sulla qualità delle cure erogate dal sistema sanitario. Si tratta generalmente di indicatori che misurano l’aderenza delle terapie prescritte dai medici alle raccomandazioni fornite dall’OMS. Nel contesto dell’assistenza territoriale, è utile considerare le terapie prescritte per la cura delle malattie croniche, in quanto esse risultano essere le patologie maggiormente sensibili a trattamenti extra-ospedalieri e, dunque, intercettabili da strutture come le CdS. In questo modo è possibile, sia sintetizzare il livello di qualità del trattamento prescritto, sia fornire indicazioni su quanto la presenza di un sistema strutturato di cure primarie possa migliorare la qualità dei servizi.
La prima patologia considerata è il diabete (Tabella 12; Appendice 3 - Figura 24). È stata considerata l’aderenza complessiva alle raccomandazioni OMS (almeno 4 su 5).
Tabella 12 – Diabete, aderenza delle terapie prescritte con le raccomandazioni OMS, almeno 4 su 5 (%).
Fonte: ARS Toscana.
Le ZD con una percentuale maggiore di trattamenti che soddisfano il criterio nel 2019 sono Val Tiberina (34,28 %), Senese (31,59 %) e Bassa Val di Cecina (31,53 %). L’AUSL Sud-Est risulta l’area dove è stata registrata una maggiore attenzione nella cura del diabete con il 24,73% delle terapie adeguate. Non si intuiscono particolari legami né con l’assistenza territoriale, né con le caratteristiche demografiche e morfologiche dei distretti. L’ipotesi è che l’aderenza alla terapia possa essere maggiormente legata alle singole decisioni dei MMG e all’eventuale presenza di incentivi applicati a livello distrettuale o di area vasta, riassumibili nel grado di attenzione delle istituzioni sanitarie territoriali verso la gestione delle cronicità e alla presenza delle Strutture Specialistiche di Diabetologia e Malattie Metaboliche. Si riscontra, infine, una leggera diminuzione dell’aderenza negli anni, accentuatasi per ovvie ragioni durante il periodo pandemico.
La seconda patologia considerata è stata la BPCO (Tabella 13; Appendice 3 - Figura 25). Nelle banche dati ARS erano presenti due diversi indicatori di aderenza alla terapia consigliata: è stato scelto di considerare l’adeguatezza del numero di visite pneumologiche. In questo caso, i distretti che vantano le percentuali maggiori sono Amiata Grossetana (69,07 %), Piana di Lucca (66,37 %) e Apuane (66,18%). Anche in questo caso, valgono le stesse considerazioni fatte per il diabete, e cioè riguardo al nesso fra i dati osservati ed il livello di attenzione delle istituzioni sanitarie territoriali verso la malattia cronica in oggetto.
Tabella 13 – BPCO, adeguatezza del numero di visite pneumologiche, entro 12 mesi dal ricovero indice (%).
Fonte: ARS Toscana.
Per quanto riguarda la variazione temporale dell’indicatore, si riscontra un trend positivo dal 2017 al 2018, seguito da una riduzione nell’anno successivo, accentuatasi poi nel 2020 e in parte riassorbita nel 2021: oltre alla pandemia, altri fattori esterni (scelte territoriali) possono aver influenzato l’andamento dell’indicatore come, ad esempio, il potenziamento nel 2021-2022 della diagnostica nella Val di Nievole (Ospedale di Pescia). Va sottolineato come la BPCO sia una patologia particolarmente sensibile agli effetti del Covid-19 e per questo motivo è possibile che ad una prima riduzione dell’aderenza dei trattamenti, sia seguita una seconda fase di incremento al fine di tutelare i soggetti particolarmente sensibili al virus.
Infine, è stata valutata l’adeguatezza del numero di ecocardiogrammi nel trattamento per lo scompenso cardiaco, scelto fra i tre indicatori presenti per la stessa patologia (Tabella 14; Appendice - Figura 26). Empolese (38,58 %), Fiorentina (36,82 %) e Fiorentina Sud-Est (34,83 %) risultano essere le ZD con le percentuali più alte. Sembra presente un’associazione con il livello di urbanizzazione del distretto, considerato che tutte e tre le ZD rientrano in quei territori con un coefficiente di ruralità basso. Si potrebbe ipotizzare che ciò sia dovuto ad una maggiore presenza di strutture, pubbliche o private, che abbiano la possibilità di svolgere questo tipo di esami diagnostici.
Tabella 14 – Scompenso Cardiaco, adeguatezza del numero di ecocardiogrammi, entro 12 mesi dal ricovero indice (%).
Fonte: ARS Toscana.
La tendenza temporale segue un andamento simile a quello rilevato per la BPCO e può essere interpretato allo stesso modo, ovvero prendendo in considerazione la particolare sensibilità dei pazienti affetti da scompenso cardiaco al virus Covid-19.
In ultima istanza, possiamo fornire una sintesi dei dati relativi agli indicatori di processo, calcolando un indicatore complessivo che tenga conto di tutte le aderenze finora utilizzate. In Appendice 3 (Tabella 33) sono riportate le percentuali ottenute calcolando la media aritmetica di tutti gli indicatori di processo presenti nel data base relativi alle tre patologie principali. Per BPCO e scompenso cardiaco sono state precedentemente calcolate le medie aritmetiche fra i diversi indicatori relativi alla stessa patologia, dopodiché esse sono state utilizzate nel calcolo dell’indicatore finale.
Sulla base dell’aderenza complessiva alle raccomandazioni così calcolata, i tre distretti che sembrano presentare una qualità delle cure migliore nel trattamento delle principali cronicità sono Val Tiberina (43,44%), Apuane (42,04%) e Pistoiese (41,27%). L’AUSL Nord-Ovest è invece l’area con l’aderenza maggiore, seguita rispettivamente da AUSL Centro e Sud-Est.
Figura 18 – Aderenza delle terapie prescritte con le raccomandazioni OMS, almeno 4 su 5 (%) alle terapie delle principali malattie croniche.
Informazioni aggiuntive rispetto a quanto visto fino ad ora possono essere ottenute calcolando i coefficienti di correlazione fra le variabili considerate che mostriamo in Tabella 15. Per il calcolo della correlazione è stato utilizzato il coefficiente di Pearson. È stato considerato un campione di 150 osservazioni (25 distretti per 6 anni): sono stati esclusi i dati mancanti relativi ai tre distretti Aretina, Casentino e Val Tiberina. Per l’aderenza, in mancanza dei dati 2022, le osservazioni si riducono a 125.
Dopodiché è stato svolto il test di significatività sui coefficienti. Nello specifico si verifica l’ipotesi nulla che la correlazione fra le variabili sia uguale a 0. È stata calcola la statistica test T (distribuzione di Student) e la relativa probabilità P>T. I coefficienti che superano il test di significatività corrispondono a quelli con la probabilità P>T inferiore o uguale a 0,05 (in grassetto nella tabella successiva).
Il grado di sviluppo (svi) presenta una correlazione positiva significativa con la spesa, ma non con il resto delle variabili; la spesa media distrettuale conferma il suo (debole) legame negativo con gli accessi impropri al PS; quest’ultimi sono positivamente correlati con le ospedalizzazioni, verosimilmente collegati alle dimensioni dei presidi ospedalieri. Infine, diversamente da quanto ci si poteva attendere, l’assistenza domiciliare integrata presenta una debole correlazione positiva con le ospedalizzazioni e una correlazione negativa con l’aderenza. Ovviamente una valutazione appropriata dell’ADI richiederebbe un’analisi quali-quantitativa più approfondita per ciascuna ZD.
Tabella 15 – Coefficiente di correlazione tra le variabili di interesse.
Legenda: svi = Grado di sviluppo CdS; spesa = Spesa media totale per CdS; ps = Numero accessi impropri giornalieri al PS x1000 ab.; adi = Numero prese in carico in assistenza domiciliare integrata x 1000 ab.; osp = Numero ospedalizzazioni evitabili x 1000 ab.; ade = aderenza complessiva alle racc. OMS
Come atteso, osserviamo che la correlazione più forte è quella fra il grado di sviluppo del progetto e la spesa media per CdS. Tuttavia, sia per gli accessi al Pronto Soccorso che per le ospedalizzazioni evitabili esiste una debole correlazione negativa con la spesa media per CdS, mentre la correlazione diventa positiva se consideriamo il grado di sviluppo «svi» (bisogna sempre ricordare che il livello spesa è una proxy non sempre fedele del livello della prestazione). Ciò sembra suggerire che l’efficacia delle CdS nel migliorare la performance degli indicatori di esito utilizzati dipenda più dal volume di spesa sostenuta piuttosto che dal numero di strutture e/o dal numero di MMG integrati. Di conseguenza, è ragionevole pensare che, per sviluppare un adeguato sistema di cure primarie finalizzato a decongestionare gli ospedali, sia importante dotare le CdS di strumenti, come ad esempio macchinari per la diagnostica di base, capaci di renderle realmente alternative all’ospedale. Per quanto riguarda invece l’assistenza domiciliare integrata, osserviamo una correlazione positiva con il grado di sviluppo, ma quasi inesistente con la spesa. In questo caso, sembra invece che la presenza delle CdS e di professionisti di base all’interno di esse sia il motore più efficace per migliorare i servizi sanitari domiciliari. Analogamente, nel caso dell’aderenza alle terapie, emerge una (relativamente) buona correlazione con il grado di sviluppo. È comunque da ricordare che la presenza di una correlazione positiva evidenzia esclusivamente eventuali associazioni fra le variabili selezionate, senza che vi sia necessariamente un nesso causale fra esse.
1I dati utilizzati per la costruzione dell’indice SVI sono frutto di una rielaborazione delle informazioni presenti sul portale on-line Proter-Macro di ARS, relativamente al numero di MMG attivi nel 2019, assieme ai dati sulla popolazione anziana e la superficie dei distretti sanitari desumibili da un secondo portale ARS, anch’esso disponibile on-line, relativo agli indicatori socio-sanitari.2Non si tratta delle medie o mediane del loro valore calcolato per singolo comune, ma del rapporto fra i valori aggregati; anche la media fra i due fabbisogni utilizzata per il calcolo del denominatore dell’indice si applica sui dati aggregati a livello distrettuale. L’indice ha un valore minimo (0), ma non un valore massimo: più elevato sarà il valore, maggiore sarà il presunto livello di sviluppo dell’assistenza territoriale nel distretto.3Non consideriamo in questa sezione le specifiche legate alle PDTA di ambito oncologico (mammella, colon e retto) perché si intrecciano con altre dimensioni (ospedaliero, hospice, cure palliative).4Una parte della riduzione è attribuibile alla variazione della metodologia di calcolo dell’indicatore, avvenuta nel 2020. Fino al 2019 il conteggio dei codici bianchi e verdi includeva gli ultimi 3 livelli (su 4) dalla scala di priorità stabilità dal sistema di triage, mentre dal 2020, seguendo le nuove regole stabilite dal Ministero della Salute, sono inclusi esclusivamente gli ultimi 2 livelli (su 5).
La Riforma dell’Assistenza Territoriale così come espressa nel DM 77/2022 è sicuramente una delle più grandi sfide che i SSR stanno affrontando in questo momento, a livello organizzativo, a livello di governance e per le risorse (quantitative e qualitative) che il progetto presuppone. La Toscana, assieme a poche altre Regioni, ha per tempo creduto nelle potenzialità di questo modello organizzativo, ed è oggi più preparata a cogliere le opportunità offerte dal Pnrr. I punti principali su cui si focalizza la riforma possono essere riassunti in 4 elementi chiave: il Sistema di Emergenza-Urgenza, le COT, le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità.
Il sistema di Emergenza-Urgenza ha iniziato una propria ridefinizione in tutte le tre AUSL già a metà del 2023, ma ancora ad oggi (febbraio 2025) non è compiuto, sia per la necessità di trovare il personale sanitario necessario, sia per la sperimentazione di nuove configurazioni dei mezzi di emergenza, sia per la necessaria discussione dei cambiamenti nel servizio con i territori.
Le COT, pur non ancora interamente integrate e a regime, sono già state implementate. Lo stesso può dirsi per gli OdC, che nell’accezione prevista dal DM 77/2022 prevedono un adeguamento strutturale di quello che già era stato introdotto dalla D.G.R.T. 909/2017 Indirizzi regionali per l’organizzazione dei setting assistenziali di cure intermedie residenziali in fase di dimissione ospedaliera. Le criticità di adeguamento degli standard richiesti risiederanno in maniera significativa nel reclutamento delle figure professionali necessarie (in particolare infermieri).
Proprio in virtù di quanto appena esposto, il lavoro ha teso a focalizzarsi sulle CdC che ad oggi sembrano essere il punto nevralgico della Riforma, e quello in cui sembrano esserci maggiori fragilità. Dopo una analisi normativa, sono stati rappresentati una serie di indicatori rivolti ad una descrizione il più possibile sistematica delle diverse case della salute sul territorio toscano. Si tratta, comunque, di indicatori semplici, basati sulle fonti informative disponibili. L’analisi ha evidenziato come il grado di sviluppo delle Case della Salute (ora Case della Comunità) vari significativamente tra le diverse Zone-distretto in coerenza con la spesa per l’assistenza territoriale e con il più alto numero di MMG integrati nelle strutture.
L’analisi degli indicatori di esito e di processo ha rivelato correlazioni positive tra il grado di sviluppo delle Case della Salute e l’efficacia dei servizi territoriali, particolarmente nell’assistenza domiciliare integrata e nell’aderenza alle terapie per le malattie croniche. Questo suggerisce che il modello organizzativo toscano, basato sull’integrazione professionale e sulla presa in carico globale del paziente, possa rappresentare un valido riferimento per l’implementazione della riforma a livello nazionale. Tuttavia, se osserviamo i dati dell’ultimo rapporto Agenas sul monitoraggio del DM 77/2022 (Agenas, 2025) è chiaro come le Case della Comunità debbano intendersi come molto altro rispetto alla mera integrazione dei MMG 1, di cui questo è solo il primo passo.
Emergono quindi alcune riflessioni che richiedono attenzione per il successo della riforma. D’altro canto, l’affermazione del modello territoriale nella sanità pre-Pnrr era ancora ben lontana dal dirsi compiuto per più ordini di motivi che sono emersi in questo lavoro: la incompleta copertura territoriale; la difformità dell’integrazione dei servizi; la scarsa presenza di dotazioni mediche e strumentali. Il caso toscano, comunque, apre importanti positive prospettive alle potenzialità del modello, ma già ne anticipa le difficoltà, oltre i fondi PNRR per infrastrutture e telemedicina da cui sembrava muovere l’intero impianto.
Il reperimento di personale sanitario adeguatamente formato, in particolare MMG e infermieri, rappresenta una sfida cruciale. La carenza di queste figure professionali rischia di compromettere l’efficacia delle nuove strutture territoriali.
L’integrazione della telemedicina nei percorsi di presa in carico domiciliare richiede non solo investimenti tecnologici ma anche un ripensamento dei modelli organizzativi e delle competenze professionali.
La co-programmazione e co-progettazione tra Aziende USL, Comuni e Terzo Settore costituisce un elemento di interesse per garantire l’integrazione socio-sanitaria, come dimostra l’esperienza delle Società della Salute, ma porta con sé una governance complessa che richiede strumenti e competenze per essere gestita.
L’esperienza toscana offre importanti indicazioni per l’implementazione del DM 77/2022 a livello nazionale: oltre alla standardizzazione delle strutture e dei servizi, è essenziale considerare le specificità territoriali e la necessità di modelli organizzativi flessibili. Il successo della riforma dipenderà dalla capacità di coniugare il rafforzamento delle infrastrutture con l’innovazione organizzativa e il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema, valorizzando anche il contributo delle comunità locali e del Terzo Settore.
Essendo la Toscana un caso di studio rilevante, riteniamo che questo laboratorio abbia potuto mettere in evidenza i limiti che questo modello può incontrare e che difficilmente l’assistenza territoriale potrà essere strutturata a tavolino. Ciò che emerge è che, fatti salvi gli obiettivi di miglioramento del servizio di assistenza territoriale per il cittadino, sia esplicita la necessità di adeguare ai territori le soluzioni più confacenti.
1E anche nell’integrazione dei MMG nelle CdC ad oggi la copertura in termini di orari e giorni è molto di sotto degli standard richiesti dal DM 77 per oltre la metà delle CdC attive.
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Osservando Tabella 12 e Tabella 14 si nota che, tanto per popolazione che per popolazione anziana (in termini di numeri assoluti) le ZD più popolose appartengano alla Toscana Centro: ZD Fiorentina (378.839 ab.), ZD Pratese (257.716 ab.) ed Empolese Valdesla Valdarno (240.488 ab.). La ZD Val Tiberina invece è la zona meno popolata della Regione con solo 29.847 residenti. Il trend temporale è negativo ed evidenzia la riduzione della popolazione toscana negli anni più recenti.
Se considerassimo la mera popolosità, sembrerebbe corretto identificare nelle ZD urbane dell’AUSL Toscana Centro le aree che più necessitano della presenza di servizi sociosanitari sul territorio. Tuttavia, poiché l’assistenza territoriale interessa con maggiore incidenza alcune fasce della popolazione, è necessario non solo considerare la numerosità degli abitanti, ma anche l’età, e l’incidenza dei soggetti più anziani (popolazione con più di 65 anni). Generalmente, infatti, è questa la fascia di età che necessità maggiormente di cure primarie legate alla domiciliarità e alle condizioni di cronicità.
Nella Tabella 13 la ZD con la percentuale di anziani più alta risulta la Lunigiana (30,38%) seguita da Colline dell’Albegna (28,76%) e Bassa Val di Cecina – Val di Cornia (28,10%). La Zona-distretto più «giovane» risulta invece quella Pratese (22,18%), seguita dall’Empolese (23,61%) e dall’Alta Val d’Elsa (24,01%). L’indice risulta in crescita per tutti i distretti, a velocità leggermente diverse: in particolare, si può notare come le zone rurali (e dunque scarsamente popolate) siano soggette ad una crescita dell’incidenza della popolazione anziana maggiore, in linea con i trend di spopolamento delle zone rurali che segna il territorio nazionale (ISTAT, 2024). A livello di AUSL, la quota di anziani è tendenzialmente la stessa per ogni Area Vasta, con un valore che oscilla intorno al 25% e risulta leggermente più alto per l’AUSL Nord-Ovest.
Tabella 16 – Popolazione residente per Zona-distretto.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 17 – Quota di popolazione over 65 per Zona-distretto (%).
Dati: ARS Toscana.
Tabella 18 – Popolazione over 65 residente per Zona-distretto.
Dati: ARS Toscana.
Figura 19 – percentuale del numero di assistiti over 65 in assistenza domiciliare sul totale popolazione>65 anni.
Figura 20 – Numero di assistiti >75 anni in trattamento sanitario residenziale-semiresidenziale per 1.000 abitanti.
Figura 21 – tasso di ospedalizzazione per complicazione a breve e lungo termine del diabete.
Figura 22 – Tasso di ospedalizzazione per broncopneumopatia cronico-ostruttiva.
Figura 23 – Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco.
In Tabella 15 sono presentate sia l’estensione territoriale di ogni Zona-distretto, sia il cosiddetto coefficiente di ruralità; quest’ultimo è stato costruito utilizzando la classificazione dei Comuni in base al loro livello di «ruralità», effettuata dalla Regione Toscana al fine di predisporre il Programma di Sviluppo Rurale (Psr Feasr 2014-2020). Nel dettaglio l’indice è costruito come il rapporto fra i Comuni della Zone-distretto definibili rurali, pesati in base al livello di intensità del fenomeno, diviso il numero totale dei comuni afferenti alla ZD. Di conseguenza, valori prossimi allo 0 indicano una percentuale di aree rurali molto bassa, mentre valori prossimi al 100% indicano una presenza molto elevata delle stesse.
La ZD più estesa risulta essere l’Amiata Grossetana – Colline Metallifere – Grossetana, con un’estensione di 3.104,73 km2, seguita dalla ZD Senese (1.993,54 km2) e dalle Colline dell’Albegna (1.398,39 km2), tutte e tre afferenti all’AUSL Sud-Est, che a sua volta è l’Area Vasta più grande della Toscana, con 11.557 km2 di superficie.
Per quanto riguarda invece la presenza di zone remote, la ZD rurale per eccellenza è il Casentino, nella quale tutti i Comuni sono classificabili come aree rurali a rischio. Valori molto alti sono riscontrati anche per la Valle del Serchio (99,05%), la Val Tiberina e l’Elba (80,00% entrambe). I distretti completamente urbani sono invece, come atteso, la Fiorentina e la Val di Nievole. A livello di Area Vasta, l’AUSL Sud-Est detiene il coefficiente più alto con il 62,10%, seguita dall’AUSL Nord-Ovest con il 54,21%. L’AUSL Centro, invece, presenta un coefficiente molto più basso (26,23%), segnale di un grado di urbanizzazione del territorio molto più elevato
Tabella 19 – Principali indicatori territoriali delle Zone-distretto. Anno 2019.
Dati: Istat e regione Toscana.
Tabella 20 – Numero di Case della Salute attive per distretto sanitario toscano.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 21 – Numero di MMG attivi in CdS per Zona-distretto.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 22 – Quota di MMG attivi nel distretto sanitario il cui ambulatorio è integrato in una CdS (%).
Dati: ARS Toscana.
Tabella 23 – Spesa totale per i servizi sanitari territoriali (Case della Salute) per Zone-distretto (€).
Dati: ARS Toscana.
Tabella 24 – Spesa media per CdS a livello distrettuale (€).
Dati: ARS Toscana.
Tabella 25 – Case della Salute, Spesa pro capite a livello distrettuale (€).
Dati: ARS Toscana.
Tabella 26 – Case della Salute, spesa per assistito integrato a livello distrettuale.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 27 – Caratteristiche morfologiche dei distretti, estensione territoriale e coefficiente di ruralità.
Dati: ISTAT e Regione Toscana.
Tabella 28 – 2019, Indicatori di sintesi utilizzati per la costruzione del grado di sviluppo.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 29 – Grado di sviluppo del modello CdS nei distretti.
Fonte: Nostra elaborazione su dati ARS Toscana.
Tabella 30 – Accessi impropri di pazienti adulti (>14 anni) al PS x1000 abitanti nei giorni feriali, fascia oraria 8.00-20.00.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 31 – Numero di prese in carico in assistenza domiciliare integrata x 1000 abitanti.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 32 – Numero di ospedalizzazioni evitabili x 100.000 abitanti.
Dati: ARS Toscana.
Tabella 33 – Aderenza complessiva delle terapie per la cura di diabete, BPCO, scompenso cardiaco (%).
Fonte: Nostra elaborazione su dati ARS Toscana.
Tabella 34 – 2019, Indicatori di sintesi.
Fonte: Nostra elaborazione su dati ARS Toscana.
Figura 24 – Malati Cronici diabete mellito, Tasso standardizzato per età (x1000). Dati: ARS Toscana.
Figura 25 Malati Cronici BPCO . Tasso standardizzato per età (x1000). Dati: ARS Toscana.
Figura 26 – Malati Cronici insufficienza cardiaca . Tasso standardizzato per età (x1000). Dati: ARS Toscana.
Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) 14, 17-18, 37, 72
Ahgren B. 25
ARS Toscana (Agenzia Regionale di Sanità Toscana) 22, 39, 64-65, 67, 81-83, 90-96, 98-104, 106-107
Barsanti S. 13
Decreto Ministeriale 77/2022 – Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale 9, 11, 13, 15, 18-19, 23, 25-27, 29, 71-73
Dolton P. 8
Falco A. 23
Fondazione GIMBE 14
Francesconi P. 13
Gaughan J. 25
Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC) 19, 23
Lippi Bruni M. 8, 13
Malucchi G. 23
Ministero della Salute (Italia) 8, 25, 60
Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF) 22
Nobilio L. 13
OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità / World Health Organization) 62-63, 67, 69
OspedalI di Comunità (OdC) 13, 19, 25, 71
Petretto A. 8
Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza 7-9, 13-14, 18, 29, 72
Pinchbeck E.W. 8
Emilia-Romagna 12, 13, 19,20
Lombardia 19
Regione Toscana 8, 18, 21-22, 25, 27, 29, 34, 47, 49, 87, 97
Società della Salute (SdS) 13, 19-21, 27, 31-32, 73
Unione Europea (UE) 14
Zone-Distretto (ZD) 20